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应用品管圈降低传染科监护室患者ICU综合征的发生率

何书艳党肖* 李沛贺世喆刘彤李赟

（空军军医大学唐都医院传染科陕西西安 710038）

【摘要】目的：通过品管圈活动降低传染科监护室患者ICU综合征的发生率。方法：由12位责任护士自下而上组圈，以“降低传染科监护室患者ICU综合征的发生率”为主题，运用品管圈手法进行现状把握、目标设定、解析、依据5W1H法制定解决对策并实施。结果：通过开展品管圈活动，传染科监护室患者ICU综合征发生率由25%降至8.14%。结论：品管圈活动可有效降低传染科监护室患者ICU综合征的发生率，减轻患者痛苦，提高护理质量及患者满意度，增加团队凝聚力。

【关键词】品管圈传染科 ICU综合征

ICU综合征是指危重症患者在ICU特殊的环境中接受治疗时, 产生心理或精神障碍, 从而出现认知能力障碍、谵妄、错觉、过度兴奋等异常举动的症状^[1,2]。这一障碍可能是由环境因素引起的，也由患者自身或治疗因素所引起的^[3]。据研究报道，国内ICU综合征的发生率在20～40%之间^[4]，ICU综合征可明显加重病情, 影响预后, 增加住院天数及治疗费用。因此，探讨ICU综合征发生的原因，寻找有效的预防措施，有利于减少ICU综合征的发生和改善预后^[5]。为降低我科监护室患者ICU综合征的发生率，于2018年5月开展以“降低传染科监护室患者ICU综合征的发生率”为主题的QCC活动,取得了良好效果。现报告如下。

1. 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1 回顾性调查选取2017年12月-2018年5月我科收治的344例患者，其中，男206例，女138例，年龄18-67岁，平均年龄（38.5±4.5）岁。

1.1.2 ICU综合征诊断标准：患者入住ICU后，在意识清醒后2～3天出现谵妄、精神障碍等相关症，且症状持续3～4天或至转出ICU，排除器质性疾病引起的谵妄、精神障碍症状，症状消失后无后遗症^[6]。

1.1.3 纳入标准：1）神智清楚的患者；2）患者入住 ICU 时间不少于 24小时；3）理解能力正常、可与医护人员沟通交流的患者（包含建立人工气道的患者）。1.1.4 排除标准：1）脑部存在器质性病变（含确诊老年痴呆症）的患者；2）有精神病史的患者；3）有严重疾病引起的明确关联的脑部症状患者（如肝性脑病、肺性脑病等）

1.2方法

1.2.1建立QCC活动小组小组成员由12名护士组成，护士长担任辅导员，以投票形式选定“同心圈”为圈名，代表护患同心，全体圈员齐心协力，给患者带来重获健康的希望。

1.2.2主题选定全体圈员通过“头脑风暴法”，根据上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面，选定降低传染科监护室患者ICU综合征的发生率为活动主题。

1.2.3活动计划拟定根据活动步骤利用甘特图制作详细的活动计划表，确定各步骤实施的时间及负责人，召开圈会，每月不少于4次。

1.2.4 现状把握回顾性调查344例患者，发生ICU综合征86例，发生率为25%。通过现场运用自制传染科监护室患者ICU综合征查检表进行数据收集，分析汇总，并设专人审查及核对，确保数据的真实性与准确性。统计ICU综合征发生的相关因素中，与环境因素相关34例次，占ICU综合征发生率的39.53%；与沟通缺如相关22例次，占ICU综合征发生率的25.58%；与约束相关14例次，占ICU综合征发生率的16.28%；与睡眠因素相关7例次，占ICU综合征发生率的8.14%；与专科治疗相关3例次，占ICU综合征发生率的3.49%；与社会因素相关3例次，占ICU综合征发生率的3.49%；与疾病因素相关2例次，占ICU综合征发生率的2.33%；与其他因素相关1例次，占ICU综合征发生率的1.16%。绘制改善前柏拉图（见图1），确定改善重点。

图1 改善前柏拉图

1.2.5目标设定通过品管圈方法的目标值设定工具^[7]，目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×圈能力×改善重点），其中圈能力在确定主题时由圈员通过5分、3分、1分评分法进行评价打分确定，计算总分41分，满分55分，圈能力=41÷55×100%≈74.55%。依据柏拉图，根据80/20原则，确定改善重点为81.39%。计算得出目标值为9.83%。

1.2.6解析由圈长组织召开会议，对影响ICU综合征发生的三个主要原因运用“头脑风暴法”进行分析，并分别绘制鱼骨图，通过要因打分表选出11个要因，见图2、3、4。

图2 原因分析鱼骨图

图3 原因分析鱼骨图

图4 原因分析鱼骨图

1.2.6.1 真因验证通过真因验证查检表对要因导致的缺陷项数进行数据收集，分析汇总，并设专人审查及核对，确保数据的真实性与准确性。根据查检表绘制真因验证柏拉图（见图5），找出影响ICU综合征发生的真正原因有患者缺乏安全感、护患交流次数少、忽视环境改善、约束用具材质差、约束制度不完善、缺乏传染病知识宣传、经历同室患者抢救而恐惧共七项。

1.2.7 对策拟定召开圈会，根据真因进行改进。运用“头脑风暴法”共提出29条对策，并用5分、3分、1分评分法针对对策重要性、可行性、圈能力进行打分，根据80/20原则进行对策筛选、排序，最终整合为5个对策群组，根据5W1H法确定具体的负责人、实施内容、实施时间、实施地点。

1.2.8 对策实施与检讨根据整合的五个对策群组将对策归纳为五个方面，实施情况如下：

1.2.8.1 丰富健康宣教形式，建立有效沟通，增强患者安全感。 ICU 患者不良心理反应严重程度与病情轻重并不一定成正比，这主要与患者对疾病的认识有关^［8］。传染病因其传染性强、疗效不确切、病程长等特殊性,不仅会影响患者生命安全, 还会增加患者心理压力, 使其出现焦虑、抑郁等负面情绪^［9］。首先在原培训基础上，每月新增对全体人员沟通技巧的培训。运用书面、口头和视频宣教形式，联合每周新增爱心联络员班次对所有患者进行健康宣教和心理疏导，根据社会文化背景、病情、治疗特点( 气管插管或切开等) 选择合适方式( 语言、图片卡、疾病知识手册、写字板等) 进行沟通，讲解疾病相关知识及家庭防护指导，每周一晨交班爱心联络员分享护患沟通体验与收获。ICU 患者处于一个相对封闭的环境，缺乏信息来源，患者可产生孤独、恐惧、威胁、敏感、忧郁等消极情绪反应，增加 ICU 综合征的发生概率。在护理过程中，尽量满足患者信息需求，告诉其实时的时间、地点，在可视范围内悬挂时钟、日历，使其对时间有较清晰认识；每天探视时间责任护士守护床旁与家属进行饮食、治疗等沟通。鼓励家属配合医护人员为患者传递正能量，交流家人近况、传达其关心与支持，尤其是家里好的消息，激发对抗疾病的信心。病情允许，让家属根据患者喜好或宗教信仰录制或下载音视频床头播放。鼓励患者诉说感觉到的任何奇怪现象，如幻觉、恐怖体验等，引导充分认识自己的心理状况，以减轻心理负担、缓解精神症状，促进心理健康^［10］。陪护区宣传墙每季度更新一篇季节性传染病预防知识或健康宣教内容（如流感、肾综合征出血热、DPMAS及人工肝治疗、手卫生、饮食原则等），利用义诊日活动扩大传染病知识社会宣传，减轻恐惧，减少歧视。

1.2.8.2 按6S管理优化病室环境，划分区域专人负责。 6S 管理模式被广泛应用于临床护理管理中，其能够有效降低患者环境压力源以及 ICU 综合的发生率。(1) 成立6S管理小组:组员包括责任护士，护士长担任组长, 组员需具备丰富的工作经验、良好的沟通能力等。 (2) 管理理念学习培训:组长对成员进行培训, 成员对其他人员进行培训；采用多种方式相结合进行, 如个体化教育、集体化授课等, 培训内容为ICU综合征与6S管理模式等相关知识、目的、考核制度、最终目标等, 6S管理模式主要从整理、整顿、清洁、规范、素养、安全等六个方面进行。 (3) 制定6S管理模式具体护理措施:对ICU环境进行优化, 保持房间整洁、光线柔和, 控制病房温湿度, 调低设备声音, 提高医护“四轻”意识。尽可能维持患者正常生物钟, 夜间为其提供一些基础的辅助睡眠用品, 如眼罩、耳塞等, 如患者难以入睡, 遵医嘱给予药物治疗, 确保其睡眠质量;加强基础护理,在做好各种基础护理的同时, 保护好个人隐私,使其感受到尊重。实施个体化护理, 缓解其不良情绪, 增强患者治愈的信心^［11］。专人负责将ICU仪器按我科分布图严格划分。在各区域张贴不同颜色地标，如红色为有创呼吸机区域，绿色为亚低温治疗仪区域，黄色为机械辅助排痰仪区域…便于清点及使用；制作绿色仪器外罩，缓解患者紧张情绪。6S全体护士共同制定各分管区域管理规定及交接班流程，每周增设6S班整理科室环境，营造安心舒适的氛围。各区域负责人监管效果维持，每月召开质量分析会，持续改进。

1.2.8.3 完善探视制度，细化探视流程。探视制度是ICU重症医学科的重要管理制度, 同时也是患者及其家属的基本需求。但ICU患者病情较为严重, 治疗及护理十分复杂, 导致患者及家属心理和经济负担加重^[12]。有研究指出^[13]，严格探视管理对 ICU 患者的病情恢复十分不利，家属若不能亲自了解患者的治疗过程，易使患者失去治疗信心，加之长期分离易导致患者及其家属出现焦虑感、自卑感和孤单感，严重影响疾病治疗。家属作为患者的依靠，对其疾病治疗和健康恢复具有重要意义。为此，我科实行弹性化探视制度，护士根据患者病情与医生沟通，了解患者诉求，如大抢救后、濒死期等特殊情况，安排家属入室床旁陪护。探视期间，由专人统一指引，告知注意事项及负责无菌处理，探视人员按照规定手卫生后入室，佩戴口罩、帽子，穿隔离衣、鞋套，避免患者发生感染；限制每次探视人员的数量不超过 2 人。探视时患者床旁围帘遮挡，主管护士床旁监护病情。亲属长途赶来等特殊情况增加视频探视次数或延长探视时间。病情允许者可与家属用手机等通讯设备进行视频沟通。

1.2.8.4 细化抢救流程，明确分工站位，重视人文关怀。同室患者目睹抢救过程,恐惧的同时联想自己的病情,会变得沮丧、焦虑、急躁和紧张,情绪反复变化甚至惊恐。突发抢救对同室患者造成一定的心理影响,主要表现在躯体化、抑郁、焦虑、恐怖、其他等因子方面^[14]。抢救时，尽量将同室患者转移至其他空床；不能转移时，使用床旁围帘遮挡。除参加抢救人员，余人员陪护其他患者进行沟通解释及心理疏导、安慰，减轻恐惧感。在本院抢救制度的基础上，根据科室的特色，更新两人、三人抢救分工配合流程，明确抢救时站位，避免分工不明引起慌乱。每季度根据不同病情对抢救流程进行演练，保证每位护士熟练掌握并正确运用。

1.2.8.5 制定传ICU约束制度及流程，设计改善约束用具

澳大利亚循证护理中心（The Joanna Briggs Institute，JBI）将身体约束定义为使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近于患者的身体，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体，患者不能轻易将其移除^[15]。目前身体约束在 ICU和精神科领域应用广泛，据报道，ICU 患者身体约束的使用率是 39.04%^［16］，研究发现^[17]，实施约束的患者确实存在负性心理体验。虽然主观上，护士是从保障患者安全的角度出发，决定对患者实施身体约束^［18］。然而客观上，由于 ICU 患者多数病情危重，再加上陌生环境、喧闹的治疗仪器，紧张的工作氛围等因素，身体约束的患者易产生自尊心受损、烦躁、焦虑、恐惧、逃避等创伤性的负性体验。但护士多忙于各种操作和抢救治疗，与患者的语言和情感交流相对很少，人文关怀匮乏^［19］。针对我科缺乏ICU约束制度及流程，约束用具材质差的问题，经过整合，最后确定以下4项对策，1.完善约束制度：谨慎使用保护性约束，做好病情评估；告知家属，并签署《保护性约束知情同意书》；对清醒患者，耐心解释，消除其恐惧感；需约束时，遵医嘱执行；选择适宜的约束用具及约束部位；确保肢体处于功能位，约束带下贴敷适宜敷料；检查约束部位的血液循环情况及约束带的松紧程度；约束带使用过程中要做好监管，保障患者的安全；保护性约束属制动措施，故使用时间不宜过长应定时更换约束肢体或每2小时活动肢体1次；记录约束的原因、时间、观察结果、相应的护理措施。2.制定保护性约束流程及保护性约束评分标准，将保护性约束纳入考核制度。采用讲解及演示的形式培训保护性约束的正确实施方法，每月进行1次培训并考核。对胸肩部约束带、肢体约束带、膝关节约束带及手掌约束套的使用和绑带打结方式进行规范培训并考核，达到人人掌握。3.及时更换环扣松动、充棉不均、绑带松解老化的产品，清洗消毒完毕后采用柔顺剂浸泡半小时，增加软绵度，促进患者舒适。4.对机械辅助通气患者采用镇静及疼痛评分评估患者约束效果及耐受程度。对不能言语可示意的患者，我科制定床头需求指示卡，写字板等，及时了解需求，有效沟通，满足合理的需求，减少患者不良情绪，使其主动参与并配合治疗，以减少约束的目的。

1.2.9 效果确认

1.2.9.1 有形成果活动前后ICU 综合征发生率比较（见图6）活动前( 2018年1月-2018年5月) 共检查344例患者，ICU综合征发病86例，发病率25% ;活动后( 8～ 10 月) 共检查258例患者，ICU综合征发病21例，发病率 8.14% 。

目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值-改善前）X100%=（8.14%-25%）/（9.83%-25%）X100% ≈111.14%，进步率=[（改善前－改善后）/改善前]X100%=[（25%-8.14%）/25%]X100%≈67.44%。患者满意度由改善前的93%提高至99%。

1.2.9.2无形成果（见图7）

图7 无形成果

2讨论

2.1开展品管圈有利于降低ICU综合征的发生率

ICU是一种特殊病房，通常是针对危重患者，是在完全封闭的环境下对患者的生命特征给予有创或无创的方式进行监护的一种病房^[20]。通常情况下，ICU患者是被完全隔离的，是没有家属陪伴^[21]。而这一类患者有的意识清醒，有的意识模糊，大多数意识清醒的患者是独自面对病痛和死亡的威胁的，因此意识清醒的ICU患者大多会出现焦虑不安、抑郁、恐惧等不良心理状态，这些不良心理状态将直接影响到患者疾病的治疗^[22]。通过回顾性调查，我科ICU综合征发生率为25%，通过借助科学的手段，改善临床现状，促进患者早日康复。品管圈是一种先进、高效的管理模式，强调“自下而上，自动自发，团队合作”的基层质量管理理念。其目的是通过全体合作、集思广益的模式，根据一定的活动程序，解决所面临的问题，是一种活泼的品管形式。近年来,品管圈活动在护理质量持续改进方面广泛应用,并取得良好效果^[23]。针对ICU综合征这一问题，组成品管圈管理小组，利用头脑风暴法，让每一位圈员都参与进来，激发圈员的自主性与积极性，针对影响ICU综合征的相关因素，探讨针对性的改进措施，按照PDCA循环法实施，针对缺点继续整改，制定标准化的流程，提高对ICU的护理质量监管，善于发现和预防影响患者康复的潜在风险，保障患者安全，从而降低ICU综合征的发生。

2.2 开展品管圈活动有助于提高团队凝聚力

品管圈活动从主题选定、目标设定、解析、对策拟定等都是大家一起集思广益、共同完成，加强了圈员之间的互动与交流，增加了主动发现问题、采取措施解决问题的兴趣与能力，营造出轻松愉快的工作氛围，互帮互助，互相信任、理解，工作配合更加默契、高效，增强了团队凝聚力及主动参与管理的意识，护理质量控制也不再只是以护士长为主体，还可以通过这种自下而上、全员参与的方式进行质量管理，促进护理质量持续改进，利于进一步降低 ICU 综合征发生率。本次品管圈活动，应用到流程图、查检表、柏拉图、鱼骨图、柱状图、推移图等质量管理工具，增强了护士运用科学方法及工具收集、整理、分析、总结数据的能力，提升了护士的综合素质。检讨与改进阶段，全体圈员共同讨论每个步骤的优缺点及今后努力的方向，总结经验与不足，总体来说，全员的品管手法得到了更进一步的提高。最后，在全院品管圈成果汇报大会上，取得了优异的成绩，全员感到欣慰与自豪，增强了自信心，为开展下一期品管圈活动奠定了良好的基础。

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