快速康复技术与完全胸腔镜“隧道式”个性化治疗多发肋骨骨折

                   （附14例报告）

朱文^*、范展铭、惠雨、修自光、戴日升、潘忠庚

(大连九洲世纪医院胸心外科,大连庄河   116400)

【摘要】 目的 探讨完全胸腔镜对胸部创伤--多发肋骨骨折“个体化、个性化、快速康复”疗法的指征、方法及效果。 方法 将我院2016年1月至2018年11月收治的无开胸探查指征的49例多发肋骨骨折的患者，按照接受完全胸腔镜个性化、“快速康复”疗法（患者要求或同意）和保守治疗法分为：微创胸腔镜手术组和保守治疗组,统计两组患者的治疗疼痛视觉模拟评分、PaO2 、并发症、住院时间、住院费用、患者满意度，进行分析比对。 结果 手术组：14 例，保守治疗组35 例；其中经保守治疗的12 例患者因高龄、慢性肺病、脑萎缩咳嗽无力、疼痛耐受差，不能充分呼吸及有效咳痰，在治疗3-5天后，出现低氧血症、肺实变、肺不张，甚至呼吸衰竭，7 例转入手术组，3例气管镜反复吸痰、基础治疗及护理，治愈，2例气管插管呼吸机辅助呼吸，无死亡病例；经手术治疗的患者，术后无肺不张及低氧血症发生，无一例切口感染。手术组术后首日VAS 评分（5.3±0.6）分、住院时间（7.5 ±1.5）d 优于保守组入院后48小时的（8.3 ±1.2）分、（15.4 ±2.3）d；PaO2 （98.5 ±2.0）mmHg /（90.4 ±5.6）mmHg。结论 多发肋骨骨折的治疗，可根据患者“个体”差异，制定“个性化”的治疗方案，结合外科快速康复技术，完全胸腔镜“隧道式、选择性”精准固定骨折处，以极微的损伤，确切的疗效，减少多发肋骨骨折的并发症；VATS隧道式“快速康复法”治疗多发肋骨骨折，损伤小，康复快，安全易操作。

【关键词】  多发肋骨骨折、快速康复、完全胸腔镜、个体化个性化治疗、隧道式游离、胸膜外固定、环抱式记忆合金肋骨接骨器、微导管引流。

Fast Track Surgery and Individual Therapy of Complete Thoracoscopyin a“Tunnel-type”way for multiple rib fractures

 (with 14 cases report)

Zhuwen*, Fanzhanming, Huiyu, Xiuziguang, Dairisheng, Panzhonggeng

(Cardiothoracic SurgeryDepartment of Dalian Jiuzhou Century Hospital, Zhuanghe of Dalian City. 116400)

【Abstract】

Objective

Toevaluate theindication, method and effect of therapy that characterized by “Individuation，personalization，fast-track surgery” of thoracic trauma and multiple rib fractures treated by complete thoracoscopic surgery.

Methods

49 patients for multiple rib fractures without the indication ofthe exploratory thoracotomyin our hospital from January 2016to November 2018 were retrospectively analyzed. All patients were divided into two groups (minimally invasivethoracoscopy surgerygroup and conservative group) according to receiving “personalized and fast-track”treatment by complete thoracoscopy(patients requirments or consent) and expectant treatment.The data of 2 groups were analyzed and compared, which includes visual analogy scale (VAS) in the treatment for pain, PaO2, complication, the length of hospital stay, hospitalization expenses and satisfaction ofpatients.

Results

Surgery group: 14 cases; conservative group: 35 cases. Among conservative group, 12 cases could not sufficientbreathing and effective expectoration owing to venerable age, chronic pulmonary disease, encephalatrophy leads to adynamic cough and poorache endurance. After 3-5 days of treatment, complications such ashypoxaemia, pulmonary consolidation, atelectasis and even respiratoryfailure, happened among them. 12 cases of conservative group included that 7 cases were transferred to surgery group, 3 cases were curedafter the bronchoscope was used to  draw sputum repeatedly, basic treatment and nursing care, 2 cases were undertakentracheal intubation and ventilator-assisted breathing and no death occurred. Among surgery group, none of patients developed postoperative atelectasis, hypoxemia and incisional infection. In surgery group, the score of VAS was (5.3±0.6) marks in the first postoperative day, the length of hospital stay was (7.5±1.5) day, PaO2 (98.5 ±2.0) mmHg. In conservative group, the score of VAS was (8.3±1.2) marks in 48 hours after admission, hospital stay was (15.4±2.3) day, PaO2 (90.4 ±5.6) mmHg.

Conclusion

The therapy of multiple rib fractures combined with fast-tract surgery, formulating personal treatment, is based on a patient's individual characteristics. Fracture broken end is fixed precisely by complete thoracoscopy in a “tunnel-type and selective” way. This therapy have most minor injuries and exact efficacy to reduce complications. “fast-tract surgery” by VATS in a tunnel-type way for the multiple rib fractures treatment is little damage, fast recovery, safe and easy operation.

【Key words】

multiple rib fractures, fast-tract surgery, complete thoracoscopy, individual and personal treatment, dissociating in a tunnel-type way, external fixation of pleura, encirclingbone connector with memory alloy, micro-catheter drainage.

胸部创伤中以肋骨骨折最为常见，约占55％［１］，多发肋骨骨折合并肺挫伤者多见，偶有少量血气胸；临床多采用保守治疗，然而，此类患者在治疗过程中常因肺组织内出血、支气管的痉挛及分泌物增多，或因疼痛使患者不能有效地进行咳嗽排痰，呼吸道内分泌物、血痰积存而引起下呼吸道梗阻、肺不张，继而发生感染，严重时导致ARDS，尤其见于高龄、合并脑病、慢性阻塞性肺病、疼痛耐受能力差的患者。临床证实：有开胸探查指证，又合并多根、多处的肋骨骨折的患者，随着胸腔镜设备、骨折内固定器材的改进和手术技巧的提高，目前各外科提倡快速康复［2］，微创治疗肋骨骨折已成趋势[3-4]，国内发达地区已有采用胸腔镜辅助切口，切断部分肌肉或多切口的方式进行肋骨骨折的内固定[4-6]；在完全胸腔镜完成探查、脏器修补同时，同期隧道式游离，不切断肌肉，不增加额外损伤情况下，对肋骨骨折内固定，并发症更应大大降低；然而，对于多发肋骨骨折或并存少量血气胸的患者，以气管插管全身静脉复合麻醉为前提，无论开胸手术，还是微创胸腔镜治疗，都显得利少弊多。能否运动快速康复理念和技术，利用现代外科设备，以极其微小的创伤，完成肋骨骨折的固定：达到既能降低多发肋骨骨折的并发症，使患者快速康复，又能缩短住院时间，减少住院费用，让患者更大的获益呢？目前国内、外尚无报道（此为该研究的重要意义）。我院在2016年1月至2018年11月收治严重的胸部创伤84例，其中49例为：多发肋骨骨折合并肺挫伤和/或少量的血气胸患者，有14例患者接受了快速康复技术“个体化、个性化”的完全电视胸腔镜、“隧道式”游离［7-8］、“选择性”固定肋骨骨折的更加微创的疗法，获得满意的效果（图1.图2.），现统计并汇报如下：

1  临床资料

1.1  一般资料：

2016年1月至2018年11月收治的84例多发、多根、多处肋骨骨折患者，除具有开胸手术指征并已经在：完全胸腔镜探查、同期隧道式游离、选择性内固定的22例，和传统开胸探查手术、保守治疗的13例以外，对无开胸探查指征的49例多发肋骨骨折的患者不同治疗方式、不同结果及转归进行统计、分析；两组患者性别、年龄、病情严重程度等一般资料无明显差异，具有可比性（见表 1）。

                表一     两组一般资料

组别       性别      年龄 （岁）   骨折根数   疼痛评分      少量气、胸   慢性肺病

         （男/女）    (14-82)      3-13（根） 6-10（分）（有/无）（有/无)

微创手术   11/3 44.8±3.4    6.5±3.3    8.2±1.7         6/8               3/11

保守治疗   30/5     37.3±3.8     5.8±2.6    7.4±1.8         19/16              6/29

1.2 两组患者治疗方法：

保守治疗方案：给予低流量吸氧、胸带/胸部护板外固定、充分镇痛（止痛药加肋间神经阻滞麻醉）、化痰（氨溴索雾化吸入加静脉注射）、肺挫伤较重的患者适量激素治疗，定时扣背、鼓励有效咳嗽排痰、早期离床活动。

微创手术治疗方法：

以外科快速康复理念和技术为基础，根据有无血/气胸，术式有所不同。

有血/气胸者，局部浸润、肋间神经阻滞麻醉加基础麻醉，非气管插管（喉罩）、保留自主呼吸（图3 .图4 ），完全胸腔镜探查、隧道式、选择性进行肋骨骨折内固定，微导管胸腔闭式引流。

无血/气胸者：局部浸润、肋间神经阻滞加基础麻醉下（图5 ），免管法（无气管插管、胸引管、导尿管）完全胸腔镜、隧道式、选择性胸膜外固定。

1.3  病例选择标准：

所有的胸部创伤合并肋骨骨折的患者均给与充分镇痛、化痰，胸带、胸部护外固定，定时扣背，鼓励患者早期床旁活动、有效咳嗽拍痰。下列情况建议手术治疗。

1、多发肋骨骨折完全离断大于4根，呼吸运动明显受限及主动咳嗽不充分，或存在基础慢性肺病、肺挫伤较重的；个人疼痛耐受能力差，严重影响饮食、休息、床旁活动，且血氧进行性降低或持续低氧血症无改善的。

2、大于3处以上的断端明显移位，疼痛剧烈，不能有效呼吸及自主排痰者。

3、影像学检查有明显断端游离、断端锐利，尖端指向重要脏器，存在安全隐患者。

4、不接受胸廓畸形或患者本人及家属要求解剖复位，手术意愿强烈的。

所有接受手术的患者在充分的病情交代，向家属及本人说明不同方法治疗的利弊，并签署同意手术书。

1.4术前准备：

1.4.1 评估：依DR胸片、CT平扫、3-D肋骨重建结合体表解剖标记（必要时超声/CT引导）定位，并做好标记（图6 图7 ）。

1.4.2 麻醉及术式 结合临床观察、复查影像：有无血、气胸决定手术麻醉选择及手术方式。

1.4.3 内固定材料：内固定材料采用兰州西脉记忆合金股份有限公司生产的环抱式记忆合金肋骨接骨器、胸骨接骨器、U型钉；具有形状记忆特点，对胸部CT及MRI的检查无影响，与组织相容性好，无须再次手术取出［9］。

1.4.4 手术体位 以方便操作选取仰卧位、侧卧位或折刀位施术。

2  手术方法：

2.1 切口布局：

因该术式仅限于治疗无开胸探查指征的多发肋骨骨折，故：并少量血气胸者采用单操作孔，无血气胸者基本为单孔（图 8）。

2.1.1 单孔手术切口

主要适用于：无需胸腔探查、无血/气胸的患者。

术前评估操作范围直径小于10.0cm的，在需要操作范围的边缘或中心，沿肋骨走行切开3.0-4.0cm切口（首选隐蔽部位的切口，方向可按照美容理念设计），切开皮肤、皮下，于胸部肌肉的内、外缘（如：胸大肌、背阔肌、前锯肌等），或顺肌纤维方向劈开肌肉（脊柱侧的斜方肌、背阔肌、竖脊肌群等），直达胸部肌肉深面与肋骨表面的疏松解剖间隙，无需切断肌肉，在胸大肌、胸小肌、背阔肌、前锯肌等肌群深面的筋膜下，胸腔镜监视、照明结合，“隧道式”（图-9）向肋骨骨折处分离（该间隙极易分离且几乎不出血，肌肉附着点除外）［7-8］，暴露、探查、确定需要固定的肋骨。

范围大于15.0cm的区域的，则在中心或边缘（避开年轻女性的乳腺区域）做3.0-4.0cm的切口，“隧道式”游离，建立胸腔镜操作空间，单孔完成肋骨骨折内固定。

术中发现距离较远、暴露困难或不便操作、单孔不能完成手术的，则在操作空间远处增加1.0cm的观察孔，改为单操作孔完成手术。

2.1.2 单操作手术孔切口

适用于：拟固定骨折处区域大于15.0 cm，单孔不能完成手术的或少量血气胸需要胸腔内探查者。

有血气胸者：于腋中线第7、8肋间切开1.0cm切口作为观察孔，撑开肌层，进入胸膜腔，经鞘卡置入胸腔镜，探查胸内损伤程度，先根据探查结果进行相应的肺修补、止血；再通过术前标记、镜下观察法（壁层胸膜破裂、骨折端外露、胸膜下血肿）、器械触碰法（感触卡、顿及骨擦感）相结合，确认骨折较重的区域及肋骨，腔镜监视、卵圆钳指引下，于骨折区域中心处或边缘，切开3.0-4.0cm主操作孔，完成切口的布局。

无血气胸者，于主操作口解剖间隙下建立胸腔镜操作空间，镜下监视在合适位置切开1.0cm切口做为观察孔，选择明显离断、连续多发骨折处或锐性断端具有潜在隐患和剧烈疼痛的“目标肋骨”进行固定。

2.2 固定方法：

“目标”肋骨断端充分暴露后，无血气胸者：基本无需进入胸膜腔，经胸膜外完成肋骨骨折的固定（图 10）。

复位确有有困难，需要胸内复位或者支撑的，于操作口下方切开壁层胸膜，由胸膜腔内复位及支撑完成固定。

拟固定处肋骨的上、下缘切开部分肋间肌，保护肋骨骨膜、部分肋间肌和壁层胸膜完整，取适当大小的环抱式记忆合金肋骨接骨器扣压入两断端，45-55摄氏度生理盐水加热恢复记忆接骨器形态。

进入胸膜腔的，在完成肋骨骨折内固定后，经主操作口或观察孔留置9#“猪尾巴”管微导管引流（图11图12），下接胸腔闭式引流袋（图13）。

2 结果：

14例患者接受的快速康复技术、个性化VATS微创治疗肋骨骨折的手术均顺利完成，其中：单孔完成9例,单操作孔完成5例(包括:2例因脊柱旁后肋多发肋骨折且断端明显移位，另外增加脊柱旁切口)。

保守治疗组：3 例气管镜反复吸痰、基础治疗及护理，治愈，2 例气管插管呼吸机辅助呼吸，分别为5和12天，1例出现呼吸机相关肺炎、多重耐药并脱机困难，无死亡病例。

将49例患者分为：要求或同意接受微创胸腔镜选择性内固定手术的14例和选择保守治疗的35 例，治疗结果进行比对。

手术组病例相关参数

胸膜出血/肺裂伤 手术时间骨折根数固定根数出血量微导管引流 引流时间 肋间血管损伤

（例数）       （分钟）   （根）  （根）（ml）    （例数）（天）（例数）

2/4     85±306.5±3.3 4±1.8     40±10      5        2±0.6           1

两组病例治疗结果对比

疼痛评分早期活动氧分压肺不张切口感染住院时间住院费用气管镜吸痰胸膜腔穿刺满意度

（术后2d：分） 有效咳嗽1d：（mmHg）（例数）（例数）（天）（万元）（例数）（次）         %

手术组5.3±0.6明显改善98.5 ±2.0    0       07.5 ±1.53.5 ±0.7       0             1           95.2

保守组8.3 ±1.2疼痛受限90.4 ±5.6 8         0       15.4 ±2.33.7 ±0.9       3             11          72.4

随访18±3.8个月，手术组：肋骨固定、愈合良好，无记忆合金接骨器脱落，无排异反应，1例患者出现肋间神经痛，2例胸部局部麻木感，5例局部胸膜增厚，无胸腔内感染。保守组(除外7 例转入手术组)：3例患者出现肋间神经痛，1 例胸部局部麻木感，12 例局部胸膜增厚， 8例局部肺纤维化，无胸腔内感染。

统计两组病例治疗结果及数据分析，快速康复技术与完全胸腔镜“隧道式”个性化治疗多发肋骨骨折的微创手术组各项指标明显优于保守治疗组。

4. 讨论：

4.1 关于手术的适应证：多发肋骨骨折早期的剧烈疼痛，随呼吸、咳嗽或变动体位而加重；疼痛的程度与骨折类型、有无错位和局部软组织损伤情况有关；剧烈的疼痛使呼吸变浅，引起低通气量，咳嗽无力或自限咳痰，呼吸道分泌物增多，滞留，肺不张，低氧血症和二氧化碳性昏迷，高龄患者易发生［10］。

胸部创伤常合并肺挫伤，肺泡内和肺间质出血、水肿，致使功能残气量减少，损害肺内的血气交换功能，低氧血症的程度与肺挫伤的轻重和范围有关［10］。

多发肋骨骨折的治疗要以镇痛、清除呼吸道分泌物，稳固胸廓、纠治和预防并发症为基本原则，临床中要客观、准确评估伤情，结合患者个体差异，对不同的病人制定个性化的治疗方案。

4.2麻醉方式根据患者身体状况及创伤程度来决定，采用局部浸润、肋间神经阻滞麻醉、基础麻醉与非气管插管（喉罩）多样化组合方式，既能满足手术操作的需求，也可将麻醉给气管、机体带来的损伤和打击降至最小。

4.3手术以骨折数目、部位、有/无血气胸，选择不同位置、方向的切口（胸部隐蔽部位，如：胸大肌外缘、腋下、女性乳腺下缘）和术式，不仅能满足和方便手术操作，也考虑到切口的美观，充分体现了现代医学以人为本，“个体化、个性化”治疗的理念。

4.4 完全胸腔镜极微创快速康复治疗多发肋骨骨折，利用胸部深层肌肉下的自然解剖间隙，“隧道式”分离，解决镜下操作空间的问题，有不断肌肉，几乎无出血的优点；需要固定的“目标”肋骨，以完全离断的为重点，尤其断端游离和锐性者，线性骨折可“选择性、跳跃固定”，“选择性”固定既达到稳定胸廓、减轻疼痛从而降低肺部并发症的，同时又降低了医疗费用。

4.5 内固定仅切断骨折处肋骨上、下缘的部分肋间肌，不需要探查的骨折可胸膜外固定，术后不需要安置胸腔闭式引流；也保留了呼吸机功能，使患者术后有效的呼吸和充分的咳嗽、排痰，大大降低术后并发症。

4.6 需要进入胸膜腔操作的，因胸内损伤较轻，经操作口或观察孔留置9#“猪尾巴”微导管引流，接胸腔闭式引流袋，避免肋间神经压榨，术后疼痛轻微且携带方便，有利于患者术后咳嗽及早期活动。

4.7定位困难时，可在胸腔镜监视下，经胸壁外（术前标记）或由内，细针穿刺定位。

4.8记忆合金肋骨接骨器内固定具有低温时任意塑型，常温时恢复记忆形态的特点，这种特点更有利于保持自动抓握能力，牢固固定骨折断端，避免骨折端旋转移位［11］。该器材还可保持持续的自加压，提供持续抓握抱合能力，在为骨折愈合创造良好的力学条件同时，也避免内固定的松动变形［12］。它相对较博，可紧密贴合在肋骨表面，固定牢固，不损伤髓腔，缓解术后疼痛，便于术后主动咳嗽，减低肺部感染发生率［13］。

4.9手术以外科快速康复技术为基础，从麻醉、切口、入路、操作、术中管理、手术时间、重点“选择性”固定等诸多方面优化流程，最大幅度的减少手术对患者的影响；远处有必需固定的胸骨骨折或脊柱旁的肋骨骨折，另做小切口。

5. 结论

随着社会发展及生活的改善，胸外伤发病率明显增加，目前各外科专业微创疗法及多学科快速康复理念已在临床广泛应用，但胸外科对多发肋骨骨折的治疗并无统一的、明确的规范和共识，临床治疗中并发症也很多见；临床中遇有无胸腔内探查指证的多发肋骨骨折的病人，但骨折数目较多、骨折断端游离、潜在不安全因素、肺挫伤较重的，尤其是高龄、基础的慢性肺病、慢性脑病、咳嗽无力、疼痛耐受差的患者，仍应该及早的采取积极的态度，根据患者的“个体差异”，制订“个性化”的治疗方案。

我们选择上述病例，在总结传统开胸手术及众家VATS辅助小切口或多切口优、缺点的基础上，结合现代外科快速康复技术，根据患者的“个体化”特点，对该类患者制定了“个性化”极微创的治疗方案，实施“完全VATS快速康复疗法”对骨折的肋骨进行内固定，期望以最小的损伤，最大的减轻患者的痛苦，努力降并发症至最低；临床证明采用该方法治疗的患者康复快，并发症少，住院时间明显缩短，降低了医疗费用，患者满意度高；该方法安全，操作简单，易于推广，具有良好的经济和社会效应，值得推广。

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图-1   术前影像                       图-2  复查影像

    图-3 面罩吸氧                             图-4 喉罩通气

     图-5 局部浸润、肋间神经阻滞

   图-6   术前评估并标记                 图-7  术前定位  

图-8 单孔切口              图-9 胸腔镜监视、照明，“隧道式”游离

图-10 骨折胸膜外固定

   图-11 9号“猪尾”引流管                 图-12  微导管引流

      图-13  胸腔闭式引流袋