以化湿补气健脾法治疗肾型过敏性紫癜验案2则

★ 龙雨¹*  徐嘉毓¹  邱桂荣²**  （1.江西中医药大学研究生院 南昌330004；2.江西中医药大学附属医院皮肤科 南昌 330006）

摘要：肾型过敏性紫癜是一种兼具紫癜样皮损和肾损害的血管炎性疾病，疗程长、易复发，遵循“先治其实，后治其虚”原则，治以化湿补气健脾，疗效明显。

关键词：过敏性紫癜；肾型过敏性紫癜；化湿；补气健脾

过敏性紫癜是因机体对某些过敏物质发生快速型变态反应或抗原抗体复合物沉积而引起微血管通透性和脆性增加，从而导致出血的一种血管炎性疾病，以多发于下肢的瘀点瘀斑为主要皮损表现。过敏性紫癜临床主要分五型:皮肤型、关节型、腹型、肾型和混合型，其中，将兼有紫癜样皮损和血尿、蛋白尿等肾损害的称为肾型过敏性紫癜。肾型过敏性紫癜易反复发作，且因其肾损害而受到重视。中医将过敏性紫癜归为血症范畴，临床多从风热伤络、血热妄行、气不摄血、阴虚火炎四型论治。笔者临证发现，肾型过敏性紫癜患者多现湿盛兼脾气虚证，故临床多从化湿、补气健脾治疗，确能取得明显疗效，现举验案两则如下，与同道分享。

1  病案

1.1  病案1  患者王某，男，40岁，2017年11月2日因双下肢瘀点瘀斑2周于我院就诊。患者诉近2年常腹泻，曾查肠镜、胃镜均无明显异常。2周前患者因腹痛腹泻于外院住院治疗，诊断为急性肠胃炎，病情好转后出院。后患者回忆当时双下肢即有零星数点瘀点，但未引起重视。出院后双下肢瘀点瘀斑逐渐增多，故来我院就诊。就诊时症见：形体肥胖，精神疲软，面色萎黄，双下肢密集紫红色瘀点瘀斑。易汗出，常感疲乏，纳差，大便稀溏，舌质淡，苔白腻，脉细滑。查尿常规示:隐血3+，蛋白2+。西医诊断：肾型过敏性紫癜。中医辨证：脾虚湿困证。拟方：参苓白术散合玉屏风散加减。处方：党参15g，白术10g，茯苓10g，白扁豆10g，薏苡仁30g，山药10g，砂仁6g，桔梗10g，甘草6g，槐花30g，地榆炭10g，水牛角30g。7剂。每日1剂，每剂水煎两次，每煎取汁150ml，药汁混合，分早晚两次温服。

二诊2017年11月9日：患者双下肢瘀点瘀斑已基本消退，汗出减少，大便恢复正常，食欲亦有所好转，但仍感疲乏，舌质淡，苔白稍腻，脉细滑。复查尿常规示：隐血1+，蛋白2+。守原方，去地榆炭，水牛角，加槐花30g，玉米须30g。7剂。

三诊2017年11月16日：双下肢瘀点瘀斑完全消退，无新发皮疹，诉劳累后仍感疲乏，舌质淡红，苔薄白，脉细。查尿常规：隐血-，蛋白2+。拟方：补中益气汤加减。处方：黄芪50g，党参15g，白术10g，当归10g，升麻6g，柴胡6g，芡实15g，菟丝子15g。7剂。

四诊2017年11月23日：尿常规：隐血-，蛋白+-。守上方继服1周，蛋白亦转阴，患者面色润泽，疲乏感已明显好转。此后患者为调理身体，一直服用中药，处方基本以补中益气汤为基础，定期复查尿常规，半年余未再复发。

按：患者初诊时为脾虚湿困证，故治疗上用参苓白术散健脾益气以运化水湿。《诸病源候论》认为“风入于少阴则尿血”，外风不解，直入少阴，肾络受损则尿血^[1]，且患者平素易汗出，故加玉屏风益气固表，其中防风不仅散肝舒脾，祛风胜湿，同时兼有抗过敏之效^[2]，一举双得。另加槐花、地榆炭、玉米须、水牛角等凉血止血，共收良效。服药14剂后患者湿邪已祛，尿中隐血已除，而尿蛋白迟迟未降。中医认为尿蛋白亦精微所化，脾胃气虚，固摄无力，故蛋白随尿液排出^[3]，此时应着重补气健脾，方用补中益气汤，重用黄芪50g以补中气，另加芡实、菟丝子收敛固涩。服药半年余未复发，疗效明显。

1.2  病案2  患者闵某，男，17岁，2018年5月13日因双下肢瘀点瘀斑2年余于我院就诊。患者诉近两年来双下肢反复出现瘀点瘀斑，曾于某西医三甲医院治疗，予以泼尼松30～60mg不等，疗效不明显，尿常规隐血及尿蛋白顽固存在，故来我院寻求中医治疗。就诊时症见：精神疲软，双下肢暗红色瘀点瘀斑，部分融合成片。患者诉口黏腻，食欲欠佳，食后常感脘腹痞满，小便黄，大便黏，舌质红，苔黄腻，脉滑数。查尿常规示：隐血2+，蛋白3+。西医诊断：肾型过敏性紫癜。中医辨证：湿热困脾证。拟方：除湿胃苓汤加减。处方：苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，滑石粉10g，白术10g，猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，黄柏10g，栀子10g，甘草6g，蒲公英20g，野菊花10g，槐花30g，地榆炭10g。7剂。每日1剂，每剂水煎两次，每煎取汁150ml，药汁混合，分早晚两次温服。

二诊2018年5月20日：患者双下肢瘀点瘀斑已基本消退，二便平，痞满之证亦有所好转，舌质红，苔薄黄，脉滑数。复查尿常规示：隐血+-，蛋白2+。守原方继服7剂。

三诊2018年5月27日：患者诉课业繁重，易感疲劳，加之体育课运动过度，双下肢瘀点瘀斑有所复发，舌质淡红，苔薄黄，脉细。查尿常规：隐血1+，蛋白2+。拟方：补中益气汤加减。处方：黄芪50g，党参15g，白术10g，当归10g，升麻6g，柴胡6g，槐花30g，地榆炭10g，玉米须30g，芡实15g，菟丝子15g。7剂。

四诊2018年5月3日：服药1周，皮损完全消退，尿常规示：隐血-，蛋白+-。守三诊处方，黄芪用量50g。复查尿蛋白转阴。此后以补中益气汤巩固疗效近2月，未再复发。

按：患者初诊时湿热困脾症状明显，故先化湿热，用除湿胃苓汤加黄柏清热除湿，健脾利水，蒲公英、野菊花清热解毒，槐花、地榆炭凉血止血。待患者湿热已除，以脾气虚为主证时，则以健脾益气为主，选方补中益气汤为基础方，重用黄芪50g，另加槐花、地榆炭、玉米须止血，芡实、菟丝子收涩，疗效明显。

2  体会

《素问》有云:“伤于湿者，下先受之。”此言与过敏性紫癜瘀点瘀斑的皮损表现多发于下肢相契合。又云：“湿气变物……皮顽肉苛，筋脉不利。”故可见关节疼痛。湿阻气机，气机不畅，经络不通，则腹痛；湿邪困脾，脾不运化，则腹泻。湿邪为病多缠绵难愈，所以临床可见过敏性紫癜反复发作，迁延不愈。每至此时，西医多用激素控制病情，而激素的长期使用又可损伤脾胃，脾胃虚弱，不能运化水湿，导致水湿内停，故认为过敏性紫癜与湿邪关系密切。治疗上则以化湿、补气健脾为主。张从正曰：“良工之治病者，先治其实，后治其虚^[4]。”在有实邪的情况下，应先祛实邪，后补其虚，以防实邪耗损正气。在临床治疗中，多从化湿开始，以“治其实”，常用除湿胃苓汤清热除湿、健脾利水，参苓白术散健脾以运化水湿。除湿胃苓汤出自《外科正宗》，是平胃散合五苓散加栀子、木通、滑石、防风而成，其中平胃散由苍术、厚朴、陈皮、生姜、大枣、甘草组成以运脾燥湿，五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝组成以利水渗湿，两方相合，祛湿之力倍增；栀子、木通、滑石清热除湿，少佐防风散肝舒脾，祛风胜湿。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，方中人参、白术益气健脾燥湿，茯苓、白扁豆、薏苡仁健脾利水渗湿，山药、莲子肉健脾，砂仁化湿醒脾，桔梗宣肺、通利水道，甘草、大枣调和诸药。待湿邪化，则着重“治其虚”。《素问》有云：“中气不足，溲便为之变。”尿蛋白亦精微所化，中气不足，固摄无权，精微下行流失，故见尿血，尿蛋白^[3]；脾气虚，统血无权，故血溢脉外成皮肤瘀点瘀斑，因此补虚以补气健脾为主，常选用补中益气汤为基础方加减。补中益气汤出自《内外伤辨惑论》，方中黄芪补中益气为君药，人参、白术健脾益气为臣药，当归养血，陈皮理气为佐药，升麻、柴胡协诸益气为佐使。《本草正义》曰：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”在临床治疗肾型过敏性紫癜“后补其虚”阶段，黄芪用量通常选择30g～60g，是为重用以增强其补益中气、升清举陷的功效。经笔者临床实践，化湿补气健脾法对缩短肾型过敏性紫癜的病程，减轻肾损害，减少病情复发有重要作用，值得临床实践。

参考文献

[1]马济佩.郑平东治疗肾性血尿经验举要[J].辽宁中医杂志,2001,28(7):397-397.

[2]李建省.刘宝厚教授治疗儿童过敏性紫癜性肾炎经验[J].中医儿科杂志,2006,2(1):4-6.

[3]毛以林.步入中医之门1：道少斋中医讲稿[M].北京:人民军医出版社,2011:57.

[4]张从正.儒门事亲[M].邓铁涛等整理.北京:人民卫生出版社,2017:56.