瘢痕子宫二次剖宫产的最佳孕周及适宜措施探讨

马 要 敏   关 涛

（洛阳石化医院，河南洛阳471012）

摘要：目的：探讨瘢痕子宫二次剖宫产的最佳孕周及适宜措施，预防子宫破裂，降低母儿不良妊娠结局。方法：对本院2017年1月-12月不同孕期二次剖宫产终止妊娠的孕产妇156例病历资料进行临床分析。结果：本院瘢痕子宫二次剖宫产中未足月的占10.26%，孕37周-37⁺⁶周占28.85%，孕38周-38⁺⁶周占48.08%，孕39周-39⁺⁶周占17.31%，≥孕40周占3.85%，孕 37周-39周二次剖宫产总占比85.89%；下半年与上半年比较，孕 37周-37⁺⁶周二次剖宫产占比上升，孕38周-38⁺⁶周占比下降，与资料中彩超检查瘢痕子宫下段肌层厚度孕妇分布情况及比例变化相一致。﹤孕39周二次剖宫产新生儿因呼吸系统疾病转诊NICU增多，尤其早产儿。结论：仅根据彩超提示子宫下段肌层厚度决定剖宫产，不考虑孕周及具体病情，则是误诊误治。为减少新生儿转诊NICU，在兼顾母体及胎儿安全的情况下，应妊娠39-39⁺⁶周择期二次剖宫产最佳；对于有子宫破裂高危孕妇，应提前入院密切监测胎心等，参考彩超提示子宫下段肌层厚度、厚薄均匀及连续性完整否等，减少﹤孕39周的择期剖宫产，期间有病情需要及可疑先兆子宫破裂的均应及时剖宫产。

关键词：瘢痕子宫破裂 二次剖宫产 最佳孕周 适宜措施 子宫下段肌层厚度

随着国家二孩政策的全面放开，剖宫产后再次妊娠的人数增加。有例瘢痕子宫孕妇足月先兆临产因彩超检查发现胎心过缓而实施紧急剖宫产，手术中发现子宫体部裂口成纵行，胎盘自裂口部分剥离，好在母婴平安。胎心过缓紧急剖宫产则面临着子宫破裂、产后出血及新生儿窒息等危险。由于医疗条件及家庭社会环境等因素，目前瘢痕子宫多选择重复剖宫产，实行子宫下段剖宫产。为探讨瘢痕子宫二次剖宫产的最佳孕周及适宜措施，预防子宫破裂，降低母儿不良妊娠结局，对本院2017年1月-12月不同孕期二次剖宫产终止妊娠的156例病历资料进行回顾性分析。

1.资料与方法

1.1一般资料  本院2017年1月-12月收住瘢痕子宫二次剖宫产孕妇156例，平均年龄32.84±7.84岁，最小23岁，最大43岁。剖宫产手术指征除去胎儿窘迫、重度子痫前期、先兆子宫破裂、未足月胎膜早破、臀位等，大多数为瘢痕子宫。对于腹壁粘连、腹膜粘连或者盆腔粘连者，掌握手术技巧，小心分离粘连，无发生邻近脏器损伤；对于术中术后出血的，经过持续按摩子宫及应用欣母沛等药物，积极补液输血容量复苏处理，无一例子宫切除。

1.2方法  分析2017年瘢痕子宫二次剖宫产孕妇电子病历系统中的病历资料，比较2017年上半年、下半年不同孕周剖宫产率变化；分析彩超提示子宫前壁下段肌层厚度最薄不同厚度不同孕周剖宫产分布变化情况及新生儿转诊NICU孕龄及原因。

1.3 统计学方法 采用x²检验。

2.结果

2.1 本资料中，瘢痕子宫二次剖宫产中﹤孕37周（未足月）占10.26%，孕37周-37⁺⁶周占28.85%，孕38周-38⁺⁶周占48.08%，孕39周-39⁺⁶周占17.31%，孕40周-40⁺⁶周占3.85%，孕 37周-39周二次剖宫产总占比85.89%，下半年与上半年比较，孕 37周-37⁺⁶周二次剖宫产占比明显上升，P﹤0.01；孕38周-38⁺⁶周占比下降，孕40周后比例更少。6例瘢痕子宫40孕周后剖宫产， 1例贫血、先兆子宫破裂、羊水污染，另5例中1例巨大儿，3例贫血，2例羊水污染，瘢痕子宫二次剖宫产≥孕40周容易出现母儿并发症。

表1  2017年上半年、下半年不同孕期二次剖宫产率

2.2  有144例孕妇于二次剖宫产前3天内在我院彩超检查，用浅表器官高频高分辨率探头测子宫前壁下段肌层厚度最薄mm数及肌层连续性，另有胎膜早破等12例急诊入院孕妇做了床旁B超未做子宫下段，表2中下半年﹤孕37周和37周-37⁺⁶周两个不同孕期彩超测量的子宫下段肌层厚度最薄人数均较上半年增多，比例明显增加，P﹤0.05；38周-38⁺⁶周比例则是下降的，与本院37周-37⁺⁶周二次剖宫产占比上升，孕38周-38⁺⁶周占比下降，变化相一致。术前彩超检查子宫下段肌层回声连续性中断或不清，加压羊膜囊无膨出，9例中有8例经手术证实肌层厚薄不均、部分肌层缺失、羊膜囊外凸，为子宫不全破裂，下段肌层厚度均﹤1.5 mm，其中﹤孕37周3例中2例未足月胎膜早破，说明子宫下段肌层厚度与诸多因素有关。本院子宫前壁下段肌层厚度菲薄及肌层连续性中断有子宫破裂风险的，均急诊入院进行急诊剖宫产。

表2 子宫下段肌层不同厚度不同孕周剖宫产分布情况

2.3  瘢痕子宫二次剖宫产新生儿156例共转诊NICU16人，占比 10.26%。 15例﹤孕39周，其中﹤孕37周早产儿9例中新生儿窒息3例，37周-37⁺⁶周新生儿转诊4例因新生儿窒息、吸入性肺炎、病理性黄疸；38周-38⁺⁶周新生儿转诊2例，因吸入性肺炎、呼吸窘迫。1例39⁺³周二次剖宫产新生儿因足月低体重儿转诊。﹤孕39周二次剖宫产新生儿因呼吸系统疾病转诊NICU增多，尤其早产儿。转诊NICU治疗的新生儿，预后均还好。

3. 讨论

3.1  下半年妊娠37周-37⁺⁶周二次剖宫产占比上升，原因除了妊娠合并症及并发症外，原因多是根据彩超提示的瘢痕子宫下段肌层厚度，因担心下段局部肌层菲薄子宫破裂，提前剖宫产终止妊娠，结果新生儿因病转诊NICU增加。瘢痕子宫是近年来导致子宫破裂的最常见原因，前次手术后感染、切口愈合不良、剖宫产后间隔时间过短再次妊娠者，临产后发生子宫破裂的危险性更大^[1]。子宫下段剖宫产术后的瘢痕子宫破裂往往缺乏先兆子宫破裂的表现，部分病人仅有下腹部针刺样疼痛或压痛，伴或不伴血尿，临床上还有部分病例无任何阳性表现，只是在剖宫产术中意外发现^[2]。彩超在孕晚期监测瘢痕子宫前壁下段肌层厚度及连续性，是瘢痕子宫再次妊娠管理的适宜措施，有利于存在子宫破裂风险孕妇的分娩管理，彩超也有助于胎盘植入、前置胎盘甚至凶险性前置胎盘的诊断。本院除了系统产检管理，把彩超列为二次剖宫产术前常用的重要辅助检查，对预防子宫破裂有一定的临床意义。本资料中子宫前壁下段肌层菲薄（﹤1.5 mm）、厚薄不均及连续性中断者有子宫破裂风险。有1例孕妇37孕周彩超提示子宫下段厚度1.7 mm，局部回声连续性不清，急诊剖宫产术中检查子宫下段肌层连续，厚薄均匀，厚3mm，与彩超测量不符合。仅根据彩超提示子宫下段肌层厚度决定剖宫产，不考虑孕周及具体病情，则是误诊误治。

3.2  子宫破裂重在预防。通过系统化的管理及严密观察，绝大多数子宫破裂是可以避免的。健全妇幼保健制度，加强围产期保健管理，及时发现高危病人进行追踪管理和适时转诊，按照病情制定适宜的分娩计划^[2]。本院有1例彩超提示凶险性前置胎盘并胎盘植入的高危孕妇就做到了及时转诊。尽管不提倡“一次剖宫产、永远剖宫产”。然而，实施剖宫产后阴道试产要稳步有序开展，瘢痕子宫阴道试产者需严格筛选，医院具备急诊抢救条件且患者及家属充分理解并愿意承担可能的风险^[3]。本院作为基层医院，不会盲目跟风，避免给医患双方带来不必要的风险和危害。

4. 结论

   所以对于无临产、无下腹疼痛或压痛等因素的瘢痕子宫孕妇，应尽量延长孕周，不能仅依据彩超监测的下段肌层厚度就剖宫产。有研究结论：在兼顾母体安全的前提下，为减少围产儿不良事件的发生率，建议将妊娠39-39⁺⁶周作为择期再次剖宫产的最佳时机^[4]。对于本院，为减少新生儿转诊NICU，在兼顾母体及胎儿安全的情况下，应妊娠39-39⁺⁶周择期二次剖宫产最佳；对于有子宫破裂高危孕妇，应提前入院密切监测胎心等，参考彩超提示子宫下段肌层厚度、厚薄均匀及连续性完整否等，减少﹤孕39周的择期剖宫产，期间有病情需要及可疑先兆子宫破裂的均应及时剖宫产。预防子宫破裂重中之重是严格掌握第一次剖宫产手术指征，减少不必要的瘢痕子宫。

参考文献

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013:218.

[2] 徐丛俭，华克勤.实用妇产科学.第4版.北京：人民卫生出版社，2018:417-418.

[3] 单丹，胡雅毅.剖宫产后阴道试产的产时及产后评估.实用妇产科杂志.2016，32（8）：607-608.

[4] 刘洪莉，漆洪波，罗新，于德龙.择期再次剖宫产终止妊娠时机及母儿结局.中华围产医学杂志，2014，17（4）:224.