眼内器械清洗质量控制对眼前节毒性综合征（TASS）发病的影响

徐秋叶    金伟平   高帆

（浙江省舟山医院眼科中心  浙江舟山  316000）

【摘要】目的 探究眼内器械清洗质量控制对眼前节毒性综合征（TASS）发病的影响。方法 我院眼科自2017年2月实行眼科手术器械均集中统一至消毒供应中心清洗灭菌，采用回顾性前后对照研究，以2015年8月到2017年2月在我院行白内障手术的413例患者为对照组，2017年3月至2018年9月在我院行白内障手术的442例患者为实验组，比较控制措施前后TASS的发生率变化。结果 2015年8月到2017年2月我院共发生8例TASS患者，2017年3月至2018年9月发生1例TASS患者，经过治疗后所有患者炎症明显好转。回顾分析发现致病因素可能为眼内器械清洗不彻底所致。对眼内器械进行严格的清洗质量控制后，TASS发生率显著下降，差异有统计学意义（P=0.017）。结论 眼内器械的清洗不彻底可能会导致患者发生眼前节毒性综合征，在眼科手术准备前必须严格控制眼内器械清洗质量，提高手术患者安全性。

【关键词】眼前节；毒性；炎症反应；眼内器械清洗

Effect of quality control of intraocular instruments cleaning on the occurrence of Toxic Anterior Segment Syndrome (TASS)

XU Qiu-ye   JIN Wei-ping   GAO Fan

(Department of Ophthalmology, Zhoushan Hospital, Zhejiang Zhoushan, 316000)

[Abstract] Objective To explore the effect of quality control of intraocular instrument cleaning on the incidence of anterior ganglion toxicity syndrome (TASS). Methods Clinical data of patients with anterior ganglion toxicity syndrome who underwent cataract surgery in our hospital from August 2015 to February 2017 were collected. The surgical process was reviewed, possible causes were analyzed, and corresponding control measures were taken to compare the incidence of TASS before and after the control measures. Results A total of 8 cases of TASS patients occurred in our hospital from August 2015 to February 2017, and the inflammation was significantly improved after treatment. Retrospective analysis revealed that the pathogenic factors may be caused by incomplete cleaning of intraocular instruments. After strict cleaning quality control of intraocular instruments, the incidence of TASS decreased significantly（P=0.017）. Conclusion Contamination in the cleaning process of intraocular instruments may lead to anterior ganglion toxicity syndrome in patients. The quality of intraocular instruments cleaning should be strictly controlled before surgery.

[Key words] Anterior segment; Toxicity; Inflammatory reaction; Nursing intervention

眼前节毒性反应综合征（Toxic Anterior Segment Syndrome，TASS）是一种急性非感染性术后炎症反应，临床表现主要为角膜弥漫性水肿，前房纤维素渗出导致瞳孔不规则扩大等，严重者可致虹膜永久性损伤^[1-3]。该病常见于行眼前节手术的患者，对白内障超声乳化术的患者来说其发病率更高，并且高发于术后早期^[4-7]。根据文献报道显示，引起TASS的主要原因是非感染因素进入到前房，而后导致患者术后出现无菌性炎症的现象，这些因素就包括了手术器械以及手术耗材对眼部组织的损伤作用、手术中的器械消毒剂清洗不干净等^[8]。本研究对我院眼科2015年8月到2018年9月行白内障手术后的TASS患者的临床资料进行收集，回顾手术过程，分析造成TASS发病的可能原因。

1资料与方法

1.1研究对象

以2015年8月到2017年2月在我院行白内障手术的413例患者为对照组，2017年3月至2018年9月在我院行白内障手术的442例患者为实验组，实验组患者均在眼科器械清洗质量控制后开展。TASS的诊断标准为^[9]：（1）患者行白内障手术后12-24h；（2）患者视力出现下降，但无明显疼痛感或者出现轻微疼痛；（3）患者角膜出现弥漫性水肿，同时伴有睫状充血，内皮细胞损失率超过70%；（4）纤维素大量伸出至前房积脓，瞳孔不规则扩大；（5）眼前节出现炎性反应而眼后节组织无明显炎性反应；（6）对房水和玻璃体进行革兰氏染色和细菌培养，结果均显示为阴性。排除标准：有糖尿病、免疫系统疾病、精神疾病等全身疾病患者。本研究符合赫尔辛基宣言。

1.2治疗方法

患者局部应用抗生素和糖皮质激素眼液，每1-2小时对其进行糖皮质激素滴眼，同时向患者玻璃体内注射1mg万古霉素和2mg头孢他啶。密切关注患者眼压变化，了解患者眼部反应恢复情况，待患者眼部症状体征缓解、视功能改善时调整糖皮质激素的使用，避免相关副反应的发生。治疗期间同时对患者进行护理干预，包括心理疏导、眼科术后专科护理、环境护理及饮食指导等全面的护理。

1.3眼科器械清洗质量控制

1.3.1准备工作

在消毒供应中心设有眼科专用的全套清洗用品，包括独立清洗台、专用清洗剂（酶剂）、浸泡容器、各种清洗工具、温水、干燥工具、防护工具（包括手套、防水围裙、防护眼镜）。清洗剂使用前需要检查其有效期和浓度，根据器械数量现配现用。进行清洗时需要穿着防护工具保证自身安全，检查手套有无穿孔情况^[10]，避免与其他科室的手术器械混淆清洗，杜绝眼科精细器械损伤与清洗污染。

1.3.2冲洗擦洗过程

进行冲洗和擦洗过程前，使用无菌蒸馏水进行预处理，管腔类器械可用20ml的针筒抽吸、冲洗5次。在流动水下冲洗时使用软毛刷擦洗器械外表面明显的血迹，使用高压水枪清洗管腔的内部污渍。然后将器械放置在含酶的溶液中浸泡3-5min重复清洗。冲洗时要求选择器械配套的接头，擦洗时也要求在液面下进行擦洗，避免出现液体溅出的现象。该过程要做到器械表面无血迹。

1.3.3漂洗过程

流动水下彻底冲洗器械外表面的污垢和清洗剂，高压水冲洗管腔内表面污垢和清洗剂。要求彻底冲洗内、外表面的污垢和清洗剂，做到表面无污迹和清洗剂残留。

1.3.4终末漂洗过程

使用流动水反复冲洗 ，再用软水或纯化水最后彻底冲洗。该过程要求器械表面无自来水残留。

1.3.4消毒灭菌过程

漂洗完成后利用高压气枪吹干管腔内表面，对器械进行干燥，使用放大镜检查曾接触眼科粘弹剂材料的器械是否有残留，保证器械内外表面均为清洁干燥状态。最后根据物品种类选用无纺布、纸塑袋等无颗粒不会造成再污染的材料包装，严格选择灭菌的方法、时间和温度，并根据卫生部的《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》的要求严格执行。

1.4统计分析

眼科器械清洗质量控制前后TASS发生率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，统计软件为 SPSS 19.0，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 患者一般情况

2015年8月~2017年2月，我院眼科共收治8例TASS患者，其中男性4例，女性4例。年龄50-70岁，平均67.5±15.5岁；发病时间12-24h，平均19.2±9.4h；病眼视力为0.05-0.15，平均视力为0.1±0.02；2017年3月~2018年9月，我院眼科共收治1例TASS患者，女性，57岁，发病时间16h，病眼视力为0.08；所有患者发病后均出现不同程度的眼红，角膜出现弥漫性水肿，并且5例患者出现视力下降的症状。经过治疗和护理后所有患者眼部炎症反应均得到缓解，并且视力也出现了恢复和矫正，所有患者均未出现其他眼部并发症。治疗后经过1个月的随访，未出现视力下降或重新发生炎性反应的症状。

2.2 TASS病因分析

调查询问参与手术医护人员，回顾详细手术过程、术中用药情况、手术过程中患者情况、主刀医师操作情况，手术器械清洗消毒过程，分析发现对照组中的8名TASS患者均是白内障超声乳化批量手术的患者，术后超乳手柄与灌注管道未进行严格的规范清洗而直接行高温蒸汽消毒；实验组的1名TASS患者是手术器械准备前消毒供应中心高压水枪突发压力低，以致清洗人员在器械清洗过程中消毒剂漂洗不彻底，可能导致含酶活性物质进入眼前房而致病。综合分析可能致病原因为眼内器械清洗不规范，使非感染性物质误入前房，导致眼前节毒性反应的发生。

表1  2组手术患者器械清洗过程比较

2.2眼科器械清洗质量控制前后TASS发生率比较

在严格执行《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》，完善眼科器械清洗设施，加强眼科器械清洗过程监管，严格控制器械清洗质量后，TASS的发生率明显下降，差异有统计学意义，见表2。

表2 眼科器械清洗质量控制前后患者术后 TASS 感染病率比较

注：*Fisher确切概率法P值。

3讨论

在本次研究中，一共收集到9例TASS患者，通过眼科器械清洗质量控制后TASS发生率明显降低为0.2%，可见器械清洗质量对眼科手术并发症的控制意义较大。

随着人口老龄化的不断加重，越来越多的老年人出现了各种各样的健康问题，其中白内障是众多老年人需要面对的普遍问题^[10]。白内障是因为老化、遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常等引起的晶状体代谢紊乱，导致患者视物模糊，多见于40岁以上，且随年龄增长而发病率增多^[11-13]。白内障超声乳化术是近年来国内外开展的新型白内障手术，具有较好的临床疗效，切口小，组织损伤少，手术时间短，视力恢复快，但是该手术仍存在少许并发症，其中眼前节毒性综合征为其常见的并发症之一^[14]。患者的主要表现为角膜弥漫性水肿，眼科器械清洗和消毒不完全可能导致患者TASS发生。

通过回顾分析TASS患者的整个术前、术中、术后过程中可能出现的危险因素，发现导致患者出现TASS的原因可能为多名病人在同一天进行白内障超声乳化批量手术，术后超乳手柄与灌注管道未进行严格的规范清洗而直接行高温蒸汽消毒。各种酶性的和非酶性的去污剂在冲洗重复使用的手术设备时，可能残留在重复使用器械的内、外面，因此有可能导致活性成分在手术中被注入眼内，尤其是重复使用的管道，如灌注/抽吸（I/A）头^[15-17]。目前普遍接受的是各种非感染性毒剂均可导致TASS的发生，如灌注液、残留的黏弹剂、消毒液、麻醉药物、人工晶体等，包括手术器械和手术耗材^[18]。我院眼科自2017年2月实行眼科手术器械均集中统一至消毒供应中心清洗灭菌，严格按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》，做好控制器械清洗质量，此后，TASS发生率显著下降（P=0.017）。因此，白内障择期手术要根据备用的器械、套包合理安排，尽量不安排大批量的手术，强调超乳套包一人一用，确保术中使用器械的清洗质量和管道的安全性，严格执行各项手术操作规范对预防TASS有着非常重要的意义。

综上所述，眼前节毒性综合征可能为眼内器械清洗不彻底所致，因此需要对手术各个环节进行控制，严格把控眼内器械的清洗工作，降低眼前节毒性综合征的发病率，并对该类患者也要进行积极治疗和护理干预，改善患者预后情况。

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