分隔膜无针密闭式输液接头在血液透析中心静脉导管中的应用及临床观察

王沙沙  马志芳  龙玲玲 王远大 丁正婷  

（中国人民解放军总医院肾科血液净化中心，北京，100853）

【摘要】目的 观察分隔膜无针密闭式输液接头应用于血液透析中心静脉导管的临床效果。方法 选取2017年1月到2017年6月解放军总医院血液净化中心使用中心静脉导管维持性血液透析患者36人作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各18人，观察组使用分隔膜无针密闭式输液接头，对照组使用传统小帽。观察两组患者在中心静脉导管使用期间导管相关血行感染、导管口破裂或腐蚀、出血及空气栓塞的发生率和使用分隔膜无针密闭式输液接头前后对治疗中血流量的影响 。使用SPSS20.0统计学软件处理实验数据，P<0.05具有统计学意义。结果 两组各项指标比较，导管相关血行感染发生率和导管破裂或腐蚀、出血及空气栓塞发生率比较有统计学意义（p<0.05）；治疗中对血流量的影响差异无统计学意义（p>0.05）。结论 使用前后对治疗中血流量无影响；使用分隔膜无针密闭式输液接头降低导管破裂或腐蚀、出血及空气栓塞的发生率；建议在临床上推广应用。

【关键词】  血液透析；中心静脉导管；无针接头

【Abstract】Objective To observe the clinical effect of separate membrane-free needle-free joints applied to hemodialysis central venous catheters. Methods From January 2017 to June 2017, 36 patients with central venous catheter maintenance hemodialysis were chosen from the blood purification center of the General Hospital of Chinese PLA. They were randomly split into observation group and control group, with 18 persons in each group. The observation group used The septum is a closed needleless joint, and the control group uses a conventional small cap. The effects of catheter-related bloodstream infections, rupture or erosion of the catheter port, bleeding and air embolism during the use of central venous catheters, and the effect of the use of a septum-tight, needle-free connector on blood flow during treatment were noted. Experimental data were processed using SPSS 20.0 statistical software. P < 0.05 was statistically significant. Results The incidence of catheter-related bloodstream infection and catheter rupture or corrosion, bleeding and air embolism were statistically significant (p<0.05). There was no significant difference in the effect of blood flow during treatment (p>0.05). Conclusion There is not any effect on the blood flow during treatment before and after use. The use of a separate membrane-free needle-free connector reduces the incidence of catheter rupture or corrosion, bleeding and air embolism; it is best to be applied clinically.

【Key words】 Hemodialysis; Central venous catheter; Needle-free connector

维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)治疗的关键在于建立血管通路，受患者年龄、血管条件等因素的影响，越来越多的患者难以或不能建立动静脉内瘘^[1]，在这种情况下中心静脉导管（central venous catheter，CVC）逐渐成为血管通路的一种重要方式，但由于透析用中心静脉导管管腔大，在临床操作中传统小帽不能与管腔相通，需取下后才能使用导管，这使得导管口暴露，增加感染的几率^[2]，同时CVC在带管过程中如果操作不当,可造成空气进人循环系统,少量空气进入可无症状,大量空气进入后引起患者呼吸困难、意识不清,造成静脉空气栓塞(air embolism, AE) ^[3],频繁的断开与连接造成导管管口的磨损，频繁的消毒对导管口存在一定的腐蚀性^[4]，为了减少以上不良事件的发生，临床上将Q-Syte^TM分隔膜无针密闭式输液接头应用于血液透析中心静脉导管。本文比较了Q-Syte^TM分隔膜无针密闭式输液接头应用于透析用中心静脉导管前后，导管相关血行感染率、导管口破裂或腐蚀率、出血及空气栓塞和透析血流量等方面的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料  

选取2017年1月—2017年6月在透析室行规律性血液透析的患者36例，男20例，女16例，年龄55-80岁，平均65岁，患者均使用中心静脉导管穿刺部位均为右侧颈内静脉，导管选用同一公司生产的带涤纶套带cuff导管，每周透析3次，每次4小时；将研究对象随机分为对照组18例，观察组18例。

1.2  方法   

1.2.1试验方法 观察组使用Q-Syte^TM分隔膜无针密闭式输液接头每7天更换一次，对照组传统小帽每次透析结束时更换。两组在使用导管进行治疗前均使用安尔碘棉签对导管接头进行严格消毒，并严格按照2010版标准化操作流程进行治疗。操作护士均经过专业培训及资格认证，熟练掌握静脉置管导管的操作及维护，严格按照已制定好的流程进行各项操作，确保无菌操作。

1.2.2统计学方法 采用spss20.0软件对所得数据进行统计学分析，计数资料采用χ²检验，p<0.05为差异有统计学意义。

1.3观测指标及判定标准 ^[5]

对两组中心静脉导管患者发生导管相关血行感染情况进行记录，并比较分析，同时对两组导管管口破裂和管口腐蚀率、出血及空气栓塞发生率和透析血流量数据统计分析。CRBSI临床诊断标准为：导管留置患者有菌血或真菌症，有感染的表现且排除其他感染源，至少外周血标本有1次阳性结果，且符合以下至少1条：①导管半定量或定量细菌培养阳性，同时导管内血与外周血细菌培养一致；②中心静脉导管和外周静脉血培养阳性，且导管内血培养菌落数至少5倍与外周血；③导管内血至少比外周血提早两小时培养出菌。本文观察中出血大于5ml即列入阳性结果；空气栓塞即有气体进入导管内，无论患者有无临床表现。

2  结果  

对照组导管口破裂或腐蚀率、出血率、空气栓塞发生率、导管相关血行感染发生率分别为2.8‰、4.9‰、1.4‰、0，观察组均为0，前三者两组差异有统计学意义（p<0.05）。详细结果见表1；使用Q-Syte^TM分隔膜无针密闭式输液接头对患者治疗中血流量影响无统计学意义（p>0.05），详细结果见表2。

表1       两组各项指标发生率比较n（‰）

表2   两组患者治疗过程中血流量的比较（ ±s）

3  讨论

3.1导管口破裂或腐蚀  

维持性血液透析患者治疗时，每次治疗前后均需反复消毒中心静脉导管接头处，为了达到消毒效果，会加大消毒时摩擦力度，目前临床上大多使用含醇类碘消毒剂，有报道称使用含醇类碘消毒导管可能加速导管老化^[6]；同时对照组治疗时需每次连接、断开透析管路与血液透析长期导管接头，而观察组每7天更换一次分隔膜无针密闭式输液接头，比对照组减少了66%的透析管路与导管接头的断开、连接的机会，另外护士操作过程中对透析管路与长期导管的连接要求紧密连接，这也使得每次连接用力可能较大，每次检查也会重复同一动作，从而导致长期导管接头处破裂的不良事件偶有发生；从结果看 Q-Syte^TM分隔膜无针密闭式输液接头的应用在解决这一问题上发挥着很大作用。

3.2出血及空气栓塞  

护士在进行中心静脉导管操作过程中，导管口与外界环境直接相同，只靠导管上的夹子起到与外界的隔绝作用，如不小心夹子被打开就会发生失血或空气栓塞情况；这就要求必须保证导管处夹子的打开与关闭和导管口回抽血液的注射器达到很好的配合，时刻保持高度警惕，才能避免以上事件的发生。而Q-Syte^TM分隔膜无针密闭式输液接头的应用避免了这一现象的发生，它采用分隔膜密闭式设计，分隔膜在与注射器连接时与导管管腔相通，在拿掉注射器的瞬间分隔膜自动关闭，从而直接隔绝了导管管腔与外界环境，避免了出血或空气栓塞的发生。因此为了更有效的预防此类不良事件的发生，推荐临床上使用Q-Syte^TM分隔膜无针密闭式输液接头。

3.3 导管相关血行感染  

美国疾病控制预防中心（CDC）认为，导管口维护不当、消毒不彻底可导致导管内微生物定植，且随着导管留置时间的延长，由导管接口入侵的细菌感染几率明显增大，甚至发生导管相关性血行感染（Catherer-related bloodstream infection，CRBSI），危及患者生命安全^[7]。本研究采取单中心对照研究，在中心静脉导管操作规范上统一，标准，在这方面存在一定的偏倚，在使用Q-Syte^TM分隔膜无针密闭式输液接头前后对导管相关血行感染无统计学意义（p>0.05），需要多中心对照研究才能得出更优的结论。Q-Syte^TM分隔膜无针密闭式输液接头表面光滑、笔直液体通路、简单稳固的内部结构，能有效的降低导管相关血行感染的风险，且已有相关报道称^[2]使用密闭式输液接头能降低导管相关血流感染的发生率。

3.4血流量影响的对比分析  

血液透析患者建立体外血液循环通路，血流量是保证患者顺利治疗的关键，2014血管通路专家共识指出，中心静脉导管的使用血流量小于200ml/min定义为导管功能不良^[8]，治疗中血流量不足，会造成血液透析管路凝血，患者透析充分性下降情况发生，长期血流量不足，会导致患者出现各种并发症，严重影响患者的生存质量。本试验中使用Q-Syte^T分隔膜无针密闭式输液接头前后对治疗血流量无影响，可应用于临床。

良好的血管通路是血液透析患者顺利治疗的前提条件之一，但有些患者由于年龄及自身血管条件限制等因素无法建立自身血管通路，即动静脉内瘘，因此选择使用长期静脉留置导管作为通路，但中心静脉导管并发症很多，需要我们对中心静脉导管的维护不断完善与提高认识。Q-Syte^TM分隔膜无针密闭式输液接头应用于透析用中心静脉导管后，有助于降低导管血行相关感染率、导管口破裂和腐蚀率，同时能保证透析血流量，有利于更好的维护患者的中心静脉导管，增加其使用寿命，另外在使用分隔膜无针密闭式输液接头时，工作人员主观感受一定程度上减轻了操作中心静脉导管的心理压力，适宜在临床中推广，但是本研究样本量较小，Q-Syte^TM分隔膜无针密闭式输液接头在我国血液透析中的临床实用性怎样，还有待在更大规模的研究中得到进一步验证和不断完善。

参考文献：

[1]陈秀君，甘晓英，吴静，双腔深静脉置管行血液透析治疗的护理体会[J].江西医药，2014,49（9）：949-949.

[2]施洁琴，运用分隔膜密闭式输液接头在预防导管相关血行感染中作用分析[J].护理研究，2011,18（18）：33-34.

[3]肖金平．１例留置中心静脉导管患者更换正压接头致空气栓塞 的护理［J］.中国实用护理杂志，2013，29（6）：57．

[4]刘霞，潘桂梅.1例颈内静脉留置单针双腔静脉导管患者发生导管动脉端破裂的护理[J].中国实用护理杂志，2011,27（7）：54-55.

[5]史雯嘉，严鹏.分隔膜无针密闭式输液接头在小儿输液治疗中的应用[J].护理实践与研究，2014,11（1）：116-117.

[6]曾宇然，王伟鸿，谭凤娇，等.14例长期中心静脉导管留置导管更换原因分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2013,2（2）：165-166.

[7]张丽红，王薇.210例重症患者中心静脉置管发生感染的原因分析及护理对策[J].中国现代医生，2015,53（05）：138-141.

[8]王玉柱，叶朝阳，金其庄，等.2014年中国血液净化用血管通路专家共识（第1版）[Z].中国血液净化，2014,13(8):549-555.