血液透析护理门诊个体化指导对糖尿病肾病透析患者自体动静脉内瘘维护效果的观察

刘婉珊，李英娜，柳惠玉，李月明  广州市第一人民医院，血液净化中心，

广州市盘福路1号，510180

摘要 目的 探讨血液透析护理门诊个体化指导对糖尿病肾病维持血液透析患者自体动静脉内瘘使用效果的影响。方法将60例糖尿病肾病维持性透析使用动静脉内瘘进行透析的患者随机分为2组，对照组（n=30）采用常规护理方案进行动静脉内瘘护理，观察组(n=30)采用血液透析护理门诊就诊指导进行动静脉内瘘护理，观察2组内瘘使用情况。结果观察组内瘘成熟时间早于对照组（P＜0.01），并发症发生率低于对照组（P＜0.05）结论动静脉内瘘是糖尿病肾病患者维持血液透析的重要保障，通过包括血液透析护理门诊的个体化指导的综合护理措施，能够缩短内瘘成熟时间、减少相关并发症的发生。

关键词  糖尿病肾病   血液透析    内瘘      护理门诊

随着经济水平的不断发展和进步，糖尿病患者的发病率逐年提高，而当合并肾脏病变后最终会导致肾功能衰竭，因此到晚期患者均需要进行维持性的血液透析。动静脉内瘘是维持血液透析患者最常用的血管通路，内瘘的通畅是保证患者进行血液透析的重要保障之一^[1] 。由于糖尿病患者自身易感染、血液粘稠度高等特点，血液透析动静脉内瘘较非糖尿病患者容易发生血栓、狭窄，堵塞等常见的血管通路并发症。本科室通过血液透析护理门诊随诊，对糖尿病肾病维持血液透析患者的自体动静脉内瘘进行个体化指导护理，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2018年8月广州市第一人民医院血液净化中心使用动静脉内瘘维持血液透析的糖尿病肾病患者60例，随机分成观察组和对照组，各30例，观察组男性患者25例，女性患者5例，年龄64.0±8.3（45.0-82.0）岁，维持透析时间为1.4±1.3（0.3-4.6）年；对照组男性患者22例，女性患者8例，年龄65.5±7.8（46.0-76.0）岁，维持透析时间为2.4±1.2（0.3-5.0）年。2组患者性别比例、年龄、维持透析时间组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 穿刺方法

应严格遵守穿刺无菌原则，动脉穿刺点位于吻合口3 cm以上，为减少再循环，动脉针和静脉针的针尖距离应大于5厘米^[2]。自体内瘘血管穿刺角度通常为穿刺针与皮肤呈20-30度角，针尖朝向心尖方向。穿刺时常规予0.5%碘伏进行消毒，进针时针尖斜面向上，穿刺成功后使用胶布进行固定，刚开始使用内瘘时以17G穿刺针穿刺，血流量以180~200 ml/min为适宜，使用5次以后可改为16G穿刺针穿刺，患者身体耐受及血管条件允许的情况下可以将血流量提升。

1.3 不同组别的护理方法

1.3.1对照组

对照组方法应用常规喜疗妥,将其外涂于AVF 处,每天2次或3次,嘱病人进行握力圈锻炼,每天10-20次,每次3-5分钟。

1.3.2观察组

在对照组护理基础上预约患者就诊血液透析护理门诊，强化动静脉内瘘护理干预，内容如下：

1.3.2.1内瘘成熟期的护理

患者内瘘术后出院即预约患者就诊血液透析护理专科门诊，根据患者内瘘情况，予以下方法促进内瘘成熟：1.取青木瓜(即未成熟的木瓜)清洗干净、抹干水分、切成薄片，放入玻璃瓶密封容器中，按1：1的比例(质量比) 加入50度以上的市售普通白酒后密封，浸泡2周后即可使用木瓜酒。患者每次透析结束24 h后，取数块清洁纱布覆盖AVF，不需避开穿刺针口，再倒木瓜酒将纱布湿透，用保鲜膜包裹前臂湿敷，每次20～30 min， 2～3次／d。^[3] 2.喜疗妥加远红外线灯照射：指导患者透析结束24小时后瘘管予喜疗妥局部外涂并使用红外线灯照射30分钟。3.每次来透析时使用非热康谱远红外线照射内瘘血管40min，照射部位完全暴露外面，治疗仪和皮肤距离20cm，避免低温灼伤．注意在患者透析结束前1h避免使用。

1.3.2.2计划穿刺

患者自体动静脉内瘘成熟标准按2014年血液透析用血管通路共识中提到：

①物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。②测定自然血流量超过500ml／min，内径大于等于5mm，距皮深度小于6mm。^[4]在血透护理透析门诊经过内瘘的评估后，规划穿刺的方式及部位，予以绳梯式穿刺或者血管条件无法满足的患者先予10-12次定点穿刺后形成隧道，再予纽扣式穿刺。首次开瘘由科室疑难穿刺组成员负责前五次的穿刺，五次穿刺顺利后，经过疑难小组成员的评估，交由下一级护士穿刺，每次透析均需评估患者内瘘震颤音、血流量、静脉压等情况。

1.3.2.3内瘘的护理

1.确保局部干燥，清洁，以预防感染。不可在术侧量血压、输液、持重以及佩戴饰物，衣服袖口应宽松等，嘱患者勿使术臂长时间受压或弯曲等，以免血循环受阻，导致内瘘阻塞。嘱患者注意瘘管的局部卫生，每次透析前用肥皂清洗。透析结束当日穿刺部位避免接触水。2.患者及家属应该提高警惕，防止堵塞发生，出现震颤减弱甚至消失，及时到医院就诊处理。3.透析结束后内瘘压迫非常重要，首先用创可贴遮盖穿刺点，无菌纱块压迫穿刺点，压迫力度为上、下扪及血管震颤为宜，压迫15-20分钟，即可达到止血目的。拔针时应在针尖完全拔出后再压迫血管穿刺点，用中指或食指的指腹进行点状压迫。4.糖尿病患者由于血糖水平不稳定，导致血液粘稠度升高,增加血栓形成的几率,缩短内瘘使用寿命。因此需要注意血糖控制(空腹血糖在7.0 mmol/L以下,餐后2 h血糖在10.0 mmol/L以下,糖化血红蛋白在7.0%以下。叮嘱患者做好居家血糖的监测和按时进食，关注患者血糖变化,如透析前血糖值偏低，需暂停透析前1次胰岛素的皮下注射，以防低血糖发生。

1.3.2.4饮食护理

糖尿病肾病维持性血液透析患者饮食需严格按照糖尿病饮食原则。根据患者的营养情况及检验结果，给予患者个体化的饮食指导，对于血糖控制不良导致糖元异生和肌肉分解的患者，可适当改变饮食结构，以鱼肉、鸡蛋等优质蛋白为主。获得足够的优质蛋白质、维生素等, 避免出现贫血、营养不良等导致抵抗力降低而致内瘘功能的下降。此外，还需严控水分摄入，嘱患者2次透析期间注意水份出入平衡，体重不超过干体重的3-5％，可以降低心力衰竭以及高血压等发生率。尽量避免摄取冬菇、香蕉、橘子等含钾丰富食物，以预防高血钾。对于含磷丰富的坚果类食物或者调味品注意控制摄入。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，对正态分布的数据进行t检验，对非正态分布的数据进行卡方检验，n表示病例数，采用平均数±标准差的形式表示数据的分布趋势，P<0.05为差异有统计学。

2.结果

两组患者内瘘成熟时间及并发症发生率比较见表１，由此可见观察组内瘘成熟时间短于对照组，（P<0.01）,并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

表１　观察组和对照组内瘘成熟时间及并发症发生率比较

与对照组相比^*P<0.05，^** P<0.01

3.讨论

对于糖尿病肾病透析患者，由于其自身的病理特点，血液的粘稠度较正常高，患者多存在高脂血症或低蛋白血症的情况，血栓的形成几率较大。而维持性的血透是他们生存所依赖的重要手段，因此血栓的形成、闭塞、狭窄以及假性动脉瘤等均成为其常见的严重并发症。另外由于糖尿病患者的抵抗力有明显的下降情况，感染在治疗中发生的几率较大^［6］。针对此类透析患者血管通路的特殊性，大量文献报道也有相关的护理方法去干预，因为血液透析患者每周透析2-3次，其余时间均居家自我护理内瘘，为了调动患者主观能动性，配合内瘘自我维护，我们中心尝试在予内瘘护理的方法上开展血液透析护理门诊进行个体化指导。

通过血液透析护理专科门诊的随诊，制定患者个体化的血管通路管理：1.内瘘在触诊和使用掌上B超查看内瘘血管弹性差，血管内膜增生的患者，使用非热康普远红外线照射治疗。通过非热效应的特点，释放H O一1，降低氧化压力，抗炎效应，改善内皮功能，血管扩张，内瘘血管内径和血流增加，使内瘘寿命延长^[7] 2.对新建内瘘成熟期血管位置沉，血管纤细的患者，指导使用木瓜酒湿敷，有学者提出在内瘘术后对患者行木瓜酒湿敷，能促进机体内瘘成熟，提高内瘘质量、减少内瘘阻塞的发生^[8]。3.透析间期指导患者居家使用喜辽妥联合红外线灯理疗，红外线照射疗法通过专门仪器对机体表层和深层组织进行照射，促使其发热，发挥显著的消炎、镇痛、改善局部微循环以及促进组织生长等治疗效果^[9]。喜疗妥的主要成分是磺酸脂勃多糖，能迅速穿透皮肤，抑制组织中蛋白质分解酶及透明质酸酶的活性，能抑制血栓形成及增长，促进血液循环，刺激受损组织的再生，加速血管内膜损伤修复过程，具有抗血栓形成、阻止局部炎 症的发展和加速肿的吸收、消炎止痛、改善患处血液循环等作用。外涂喜疗妥软膏联合远红外线治疗仪治疗能进一步促进皮肤、血管对药品的吸收，热能使局部血管扩张，促进血液循环，缓解血管硬化。4. 根据患者的营养情况及相关指标给予个体化饮食指导，减少因贫血、营养不良而导致内瘘功能下降。5.糖尿病患者血管条件较非糖尿病患者血管维护难度大，容易并发相关血管通路并发症，在随诊过程中予患者制定个体化穿刺计划和针对患者存在的血管情况给予指导，内瘘首次穿刺和疑难内瘘均经过门诊评估后，科室内瘘通路小组成员参与患者血管通路建立、评估、监测，还有并发症的处理。内瘘开始使用三个月内预约患者随诊至少三次，以便于评估患者内瘘建立情况。6.血液透析护理门诊一对一的咨询和指导，可以消除患者的紧张情绪，对于宣教内容的掌握和内瘘的自我管理依从性更好。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于常规护理组(P<0．05)。

综上所述，本文通过30例血液透析护理专科门诊随诊、指导糖尿病肾病透析患者进行动静脉内瘘个体化护理，让糖尿病肾病患者的血管通路管理个体化，可以减少糖尿病肾病透析患者动静脉内瘘并发症的发生，加强患者对自身血管通路维护的意识，提高患者对血管通路自我管理的依从性。

参考文献

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9崔建强，郑闵琴.红外线照射对慢性肾衰患者动静脉内瘘血流量的影响［J］中华理疗杂志，2001,24(6):3623.