孕晚期完全性前置胎盘孕妇合并咯血病例报告

刘蕾 （130000吉林省 长春市 吉林大学第一医院）

刘蕾（吉林大学 硕士 医师 产科）

关键词：孕晚期、完全性前置胎盘、咯血

中文摘要：患者胡某，因“孕36+2周，咯血1天，阴道流血1小时”急诊入吉林大学第一医院，入院后病情稳定后急诊行子宫下段剖宫产术，术后经介入治疗，找到两处：右侧支气管动脉-右上肺动脉瘘及右侧锁骨下动脉-右上肺动脉瘘，成功栓塞。

英文摘要：Hu Mou patients, because of "36 + 2 weeks gestation, haemoptysis, 1 day, 1 hour of vaginal bleeding" emergency in the first hospital of jilin university hospital,emergency operates segment cesarean section in stable condition, after interventional therapy, found in two places :on the right side of the bronchial arteries - upper right pulmonary artery fistula and right subclavian artery - upper right pulmonary artery fistula, successful embolization.

一、病例摘要

患者胡某，女，26岁，G3P0。因“孕36+2周，咯血1天，阴道流血1小时”急诊入院，患者于1天前无明显诱因出现刺激性咯血，约20ml，伴气急症状。既往史：患者曾于31+4周至31+6周因“阴道少量流血”入我院产科治疗， 2天后病情好转出院。查体：患者一般状态良好，生命体征平稳，体温：36.7°C，心率：108次/分，呼吸28次/分，血压：118/77mmHg，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧），肺部听诊：呼吸音急促，未闻及明显异常。辅助检查：白细胞 13.67×10⁹，中性粒细胞百分比 0.83%，红细胞 4.36×10¹²/L，血红蛋白 121g/L，肝功：门冬氨酸氨基转移酶 18.2U/L 丙氨酸氨基转移酶 8.2U/L 白蛋白 39.4g/L。产科彩超：胎儿发育良好，胎盘下缘边缘覆盖宫颈内口。入院半小时咯血增多约80ml后，应用止血药物治疗后，患者咯血情况暂稳定，行肺动脉电子计算机断层扫描血管造影术(CTA)明确出血原因， CTA未发现异常。行剖宫产终止妊娠。术后产妇转入ICU，剖宫产术后第一日，患者又出现少量咯血（约30ml），心率130次/分，呼吸26次/分，血压131/71mmHg。外周血氧饱和度56%（鼻导管吸氧3L/分）。积极应用止血药物治疗，改用储氧面罩吸氧15L/分（后外周血氧饱和度升至91%），给予输注白蛋白、抗感染等对症支持治疗。患者情况暂稳定后，积极行介入治疗，经支气管动脉造影显示：右侧支气管动脉及右侧锁骨下动脉起始处发出的一只迂曲血管与右上肺动脉分别形成瘘，且均迂曲、紊乱、分支增多。明确右侧支气管动脉-右肺动脉瘘形成伴有异常起源支气管支右上肺动脉瘘形成，并对右侧支气管动脉行栓塞治疗。鉴于右侧锁骨下动脉发出的异常起源的病理血管解剖成角及直径走形，未成功栓塞。介入术后15小时后，患者再次出现咯血（约70ml），血氧饱和度最低50%（储氧面罩吸氧5L/分），生命体征：心率：105次/分，呼吸 24次/分，血压107/76mmHg。给予药物止血治疗。仍存在间断咯鲜血。告知患者不排除外科手干预的可能，患者家属拒绝出院，7小时后因再次咯血伴有低热再入院，入院后查：血常规：白细胞16.78×10^9/L，中性粒细胞百分比0.85，血红蛋白96g/L，血小板280×10^9/L。肺部多排CT平扫：1、气管腔内痰液潴留；右主支气管及右肺诸支气管腔内高密度影，考虑粘液栓形成或出血；2、右肺各叶及左肺下叶炎症，不除外肺泡积血可能；3、双肺下叶局部肺不张；4、双侧少量胸腔积液；5、少量心包积液。余化验检查未见明显异常。 入院期间患者出现间断咯血症状（5-10ml）。继续给予内科止血药物治疗，入院第二天复查肺CT：1、右肺肺不张伴右侧胸腔大量积液，与前片比较右肺病变加重，积液量增多；2、左肺下叶少许炎症伴左侧胸腔少量积液，与前片比较左肺下叶炎变减轻，积液量减少；3、心包少量积液。术后第六日，患者情况暂稳定，与患者及家属沟通后，患者及家属同意再次尝试介入栓塞治疗，术中应用铂金微弹簧圈将异常起源支气管支右上肺动脉瘘栓塞。患者病情逐渐好转，咯血症状消失，2017年09月01日后出院。产后42天返院复查产科彩超及肺CT无异常。2018-10-16随访病人，患者一般状态好，出院后未出现胸闷、咯血等其他情况。

                            介入栓塞时影像资料

图一示：右侧锁骨下动脉起始段发出一支异常起源的血管向下迂曲走形，可见较多异常分支，较纤细，并与右肺动脉分支有沟通，右肺动脉提前显影。

图二示：应用微导管予以栓塞，术中应用560-710μm明胶海绵颗粒½瓶，应用COOK TORNADO 1½-2Cm微弹簧圈5枚，复查造影，病理血管确切闭塞。

二、讨论

  急性大量咯血是一个直接威胁生命的呼吸系统急重症。目前的文献显示：在做精准有效的介入之前，可以先做CT及CTA来明确出血部位^【1-2】。本个案中孕晚期孕妇合并咯血，因胎儿的影响，增加了诊断病因的难度，因合并完全性前置胎盘，增加了治疗疾病的难度。患者出现症状时处于孕晚期，胎儿已发育成熟，根据2016年ACOG妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南行肺CTA检查，并未找到出血病灶。经过入院内科止血药物积极对症治疗后，出血暂停，在咯血暂停期，经过全院相关科室周密准备（麻醉科：双腔气管插管麻醉过程中进行手术。呼吸内科：术中可应用卡络磺、蛇毒血凝酶、垂体后叶素止血治疗。ICU科：术后转入我科对症支持治疗及进一步治疗。）紧急行剖宫产终止妊娠，后病情暂稳定，于此期间给予介入治疗，找到明确出血病灶，并对病变部位进行了根治性治疗，且预后效果显著。

  支气管动脉-肺动脉瘘是指由于先天或后天性因素导致体循环与肺循环之间在出生前本应闭合的吻合支开放。最常见的临床体征为咯血^【3-4】。后天性因素可能为：炎症、结核、肿瘤等的影响，可能导致支气管动脉-肺动脉血管的异常吻合^【5】。此病例中，患者为一名年轻孕晚期孕妇，通过介入造影显示出存在右侧支气管动脉-肺动脉瘘及右侧锁骨下动脉-肺动脉瘘两处动脉瘘。肺动脉瘘为一少见疾病。在对该名患者进行诊治过程中，我们排除了炎症、结核、肿瘤等可能引起后天性肺动脉瘘的因素，推断出此患者可能因孕晚期、分娩后循环血量增多，导致先天性的异常吻合支在咳嗽等的刺激下开放，导致咯血的发生。就患者病因来说，再次印证此病例确为临床罕见。且该名患者合并完全性前置胎盘，在孕31+4周至孕31+6周时出现过阴道少量流血情况，在入院时阴道流血症状再次出现。因完全性前置胎盘为产科严重合并症，易导致产时、产后大出血，危及母儿生命。孕晚期肺动脉瘘并发咯血合并完全性前置胎盘，如此复杂的病情也是前所未见的，我们对终止妊娠时机的掌握及处理方案也是非常有临床意义的。

肺动脉栓塞术作为治疗肺动脉瘘在临床上的一线治疗方案，因其无创、安全且有效被较为广泛应用^【6-7】。本例患者存在右侧支气管动脉-肺动脉瘘及右侧锁骨下动脉-肺动脉瘘两处动脉瘘，皆通过介入方法成功栓塞，从而达到止血目的。该患进行介入治疗时，因发现两处不同位置的肺动脉瘘，第一次成功栓塞右侧支气管动脉-右肺动脉瘘，因右侧锁骨下动脉-肺动脉瘘分支多且较纤细，改良技术采取560-710μm明胶海绵颗粒½瓶，应用COOK TORNADO 1½-2Cm微弹簧圈5枚成功将病灶栓塞，此治疗方法可为后来者提供借鉴。

                       参考文献

【1】Yakushiji, Emi; Ota, Shinichiro; Komatsu, Tomohiro,et al.Massive Hemoptysis due to Right Inferior Phrenic Artery-to-Right Pulmonary Artery Fistula in the Right Middle Lobe of the Lung【J】.INTERNAL MEDICINE,2017, 56(6): 687-689 .

【2】Jiang, Sen; Yu, Dong; Jie, Bing.Transarterial Embolization of Anomalous Systemic Arterial Supply to Normal Basal Segments of the Lung【J】.CARDIOVASCULAR AND INTERVENTIONAL RADIOLOGY,2016, 39(9): 1256-1265.

【3】Masiello, Rossella; Iadevaia, Carlo; Grella, Edoardo,et al.A case of Multiple Unilateral Pulmonary arteriovenous Malformation Relapse.Efficacy of embolization treatment【J】.OPEN MEDICINE,2015,10(1): 513-518. 

    【4】 Hsieh, Caleb G.; Le, Thomas; Fogelfeld, Keren,et al.Bronchial Artery Aneurysm with Associated Bronchial Artery to Pulmonary Artery Fistula.Treatment by Embolization【J】.JOURNAL OF CLINICAL IMAGING SCIENCE,2017, 7(2).

【5】张庆伟，李赵鹏，曹景勤.支气管动脉-肺动脉瘘所致咯血的介入治疗【J】.肿瘤基础与临,2016,5(2):1673-5412.

【6】 Kato, Miharu; Morio, Yoshiteru; Matsunaga, Takeshi,et al.Bronchial-pulmonary arterial fistula with primary racemose hemangioma【J】.RESPIROLOGY CASE  REPORTS,2016,4(2).

【7】Labbe, Hugo; Bordeleau, Simon; Drouin, Christine,et al.Myocardial Infarction as a Complication of Bronchial Artery Embolization【J】.CARDIOVASCULAR AND INTERVENTIONAL RADIOLOGY,2017,40(3): 460-464.