小针刀联合加味宣痹汤治疗急性痛风性关节炎临床观察

                     田红玉¹   王爱国²     吴丹³

（1.天津中医药大学；2.天津中医药大学第二附属医院；3. 天津中医药大学）

摘要  目的：探讨小针刀联合加味宣痹汤治疗急性痛风性关节炎（AGA）的临床疗效。方法：将2018年2月～2018年11月我院骨科门诊收治的符合标准的72例患有急性痛风性关节炎的患者按随机数字表法随机分为治疗组和对照组各36例，治疗组采用小针刀联合内服加味宣痹汤水煎剂,对照组采用常规治疗，两组均以1周为1个疗程，治疗1个疗程后观察疗效。结果：1个疗程后，治疗组患者关节疼痛、肿胀、活动度评分均低于对照组，总有效率为85.29%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：小针刀联合加味宣痹汤治疗急性痛风性关节炎疗效显著，值得临床推广应用。

关键词：小针刀；加味宣痹汤；急性痛风性关节炎

Clinical observation of small needle scalpel combined with jiaweixuanbi decoction in the treatment of acute gouty arthritis

TIAN Hongyu¹      WANG Aiguo²       WU Dan³

（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine；2.The second affiliated hospital Tianjin University of Traditional Chinese Medicine；3.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine；)

ABSTRACT  Objective: To explore the clinical effect of small needle scalpel combined with jiaweixuanbi decoction in the treatment of acute gout arthritis (AGA).Methods: From February, 2018 to November, 2018, 72 patients with acute gout arthritis admitted by the orthopaedic department of our hospital were randomly divided into the treatment group and the control group (36 cases each) according to the random number table. The treatment group was treated with small needle knife combined with jiaweixuanbi decoction；The control group received conventional treatment，and the two groups all received 1 treatment course for 1 week. Efficacy was observed after 1 course of treatment. Results: After 1 treatment course, the joint pain, swelling, and activity scores of the treatment group were lower than those of the control group. The total effective rate was 85.29%, with statistically significant difference (P < 0.05).Conclusion: The treatment of acute gouty arthritis with small needle knife combined with weixuanbi decoction has remarkable curative effect, low recurrence rate and is worthy of clinical application.

KEYWORDS: small needle knife; jiaweixuanbi decoction ; Acute gouty arthritis

急性痛风性关节炎是由于体内嘌呤长期代谢紊乱使血尿酸增高或排泄减少，致尿酸盐结晶沉积而引发的关节与周围软组织急性病理变化和炎性反应，临床主要表现为发病突然，疼痛剧烈，反复无常，甚至导致关节活动障碍等^[1-2]。目前临床主要应用糖皮质激素或秋水仙碱等西药进行治疗，但西药毒副作用较大，对肝肾功能可造成严重损害^[3]，故不宜长期使用。寻求一种新的毒副作用较小且能有效缩短急性痛风性关节炎发作期的治疗方法势在必行^[4]。我院骨科自开展运用小针刀联合加味宣痹汤治疗急性痛风性关节炎，取得较满意的疗效，现报道如下：

1.1 研究设计

本研究采用随机、开放、对照临床研究设计。

1.2 研究对象

入选2018年02月-2018年11月天津中医药大学第二附属医院骨科门诊符合标准的男性患者72例为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各36例。经过整个研究过程后，除去脱落、失访、退出的患者，治疗组34例：年龄20-68岁，平均（41.39±10.98）岁；病程1.2-8.7年，平均（6.0±1.9）年。对照组32例：年龄22-70岁，平均（44.33±10.86）岁，病程1.5-9.0年，平均（5.8±2.1）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 治疗组与对照组患者一般资料比较（`x±s）

注: 经检验两组比较,P值>0.05。

1.3 诊断标准

西医诊断标准依据《2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》^[5]。

中医证候诊断标准依据国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》^[6]中的痛风之湿热蕴结证的诊断标准。

1.4 入选标准：①符合以上西医和中医诊断标准者；②男性，年龄18-70岁，急性发作时间小于72h；③依从性好，能够配合完成一疗程后的评分评定，知情并签署知情同意书；④近期无参与其它临床研究。

1.5 排除标准：符合纳入病例标准，但具备下列条件之一者予以排除。①合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病,精神病患者。②合并骨肿瘤、结核、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等患者。③过敏体质及对本研究药物过敏者。④关节侵蚀严重变形者不纳入。

1.6 针具与药品

针具：汉章牌I型4号针刀；中药处方：加味宣痹汤（药物组成：滑石粉30 g、粉防己10 g、连翘10 g、山栀10g、薏苡仁30 g、法半夏10g、杏仁12g、晚蚕砂12g、赤小豆20 g、片姜黄6 g、海桐皮6 g、甘草3g）；西药处方：洛索洛芬钠片，规格：60mg/片( 第一三共制药有限公司，国药准字H20030769)。

1．7 具体方法

对照组与治疗组均采用一般措施：①尽量卧床休息，低嘌呤饮食，并根据病情予控制血压、血糖等相关对症处理。②保证每日至少2000ml饮水量。

对照组：洛索洛芬钠片 每次60 mg，每日2 次，连服7天，饭后服用。

治疗组：根据患者痛风的病发部位选择合适的体位，经查体寻找红肿压痛最明显并触及有结节的点龙胆紫笔做标记，严格常规皮肤消毒，术者戴手套，取小针刀，右手持刀，左手固定患处，快速垂直进针，到达关节间隙。沿关节长轴方向通透切割，并在肿胀粘连处行左右剥离，后出针，不按压针孔，可从针孔旁挤压皮肤以促进液体及尿酸盐结晶的排出，随后再次消毒针孔，贴创可贴以免感染。另给予内服中药加味宣痹汤，水煎服, 每日1剂, 早晚温服, 连服7天。

1.8 疗效评定

1.8.1 关节疼痛积分评定: 采用国际通用的Mcgill 简化量表中的VAS 评分( 0-10分) ^[7]。0分为无疼痛感觉；1-3分为轻度疼痛，不影响正常工作、生活；4-6分为中度疼痛，影响工作，但生活可自理；7-10分为重度疼痛，疼痛剧烈，严重影响工作及生活。

1.8.2 关节肿胀、活动障碍评定：依据“中药新药临床研究指导原则”的相关标准判定（详见表2），治疗1周后进行评分。

  表2 关节肿胀、活动障碍评分标准

1.8.3  安全性评定：治疗前后对患者的各项生命体征，血、尿、便常规及肝肾功能结果等进行评估，并对治疗期间局部皮肤的不良反应进行记录。

1.8.4 综合疗效评定:参照《中医病证诊断疗效标准》^[8]拟定: 临床痊愈: 关节红肿热痛完全消失，活动正常；显效: 关节红肿热痛明显减轻，功能基本恢复；有效: 关节红肿热痛有所缓解，关节功能较原功能有所降低；无效:各方面情况无变化或加重。总有效率= ( 总数-无效) 例数/总例数×100%。

1.9 统计学处理

所有数据都应用SPSS21.0统计软件进行分析处理，计数资料用率表示，采用四格表资料X2检验比较；计量资料用`x ± s表示，两组均数的比较应用t检验。

2  结果

2.1 两组患者治疗前后局部关节体征评分的比较，见表3。

表3 两组患者治疗前后局部关节体征评分表(`x ± s)

注: 经检验两组比较,P值＜0.05。

2.2 两组患者治疗前后的综合疗效比较，见表4。

表4 两组临床疗效评定分析表（例；%）

注: 经检验两组比较，P 值＜ 0.05。

2.3 安全性评价

本研究用药期间，治疗组未见任何不良反应；对照组2例出现胃肠道反应，1例出现肝损伤。

3  讨论

近年来，随着生活节奏的加快，人民生活方式和饮食结构的改变，我国急性痛风性关节炎的发病率逐年上升，且逐年呈年轻化趋势 ^[9]。急性痛风性关节炎的主要发病机制是沉积在关节滑膜的尿酸盐结晶引起关节组织释放炎性介质而发生的急性炎症反应，具体表现是局部血管扩张、通透性增加、渗出、水肿、白细胞聚集等。IL-1，IL-6，TNF-α等是主要参与炎症反应的炎症因子，其中TNF-α在启动炎症反应过程中具有核心地位，能促进局部反应，改变血管内皮细胞的通透性，增加血管渗出，刺激中性粒细胞^[10-11]。现代医学对急性痛风性关节炎无特殊根治药物，目前仍以止痛为主要目标，2004年中华医学会风湿病学分会发布的《原发性痛风诊治指南（草案）》推荐非甾体消炎药，秋水仙碱作为痛风急性发作期的一线临床药物^[12]。但因为AGA具有反复发作的特点，致使患者不得不长期服用糖皮质激素或秋水仙碱等药物，最终导致对肝肾功能不可逆的损害，故临床局限性较大^[13]。

传统医学把急性痛风性关节炎归类于“痹病”“历节风”等范畴^[14]，《素问·痹论》称其为“热痹”。其发病机制为恣食肥甘厚腻，内生湿热，复感外邪，从阳化热，留滞骨骼经络，气血不通，淤血凝结，痰淤交阻而致关节红肿热痛。因此治疗上应以“清利湿热、活血化瘀止痛”为原则^[15]。针刀治疗是现代医学与中医的结合体，具有现代医学手术之特点，也有中医腧穴刺激之作用。赵勇等^[16]通过研究发现通过小针刀切开局部皮肤，直接排出所含致痛物质的血液，减轻软组织的周围压力，改善血液循环，加速代谢，降低炎性及致痛物质的浓度，同时促进炎症消退和吸收，加快组织修复，降低其对神经、血管、关节囊等炎症刺激，恢复组织的动态平衡，从而达到镇痛的目的。本研究通过利用小针刀切开急性痛风性关节炎局部皮肤，挤出病理产物，不仅能促进尿酸的排泄，还能抑制炎症介质的分泌，从而快速地达到镇痛的目的，延缓症状^[17]。刘灿坤^[18]等观察针刀干预对第3腰椎横突综合征兔IL-1β、IL-6和TNF-α水平的影响，实验表明针刀能有效抑制IL-1β、IL-6和TNF-α的水平，从而抑制无菌性炎症的发生。同时配合服用加味宣痹汤汤剂，宣痹汤载录于《温病条辨》,其组成为: 粉防己、连翘、山栀、滑石、薏苡仁、法半夏、杏仁、晚蚕砂、赤小豆皮。加味宣痹汤是在原方上加海桐皮和姜黄宣络止痛，防己味辛苦，辛能行散，苦能降泄，对风湿痹证湿热偏盛，肢体算中，关节红肿疼痛者，连翘、赤小豆清气营分之湿热，滑石、山栀利湿清热，薏苡仁淡渗利湿、消肿止痛，法半夏燥湿化痰，杏仁宣肺气、通调水道，海桐皮、姜黄舒筋活血，散瘀止痛诸药共凑清热祛湿, 通络止痛之功。现代药理表明^[19]，宣痹汤对佐剂性关节炎( AA) 大鼠下丘脑和血清中TNF-α 和IL-1β 的产生与释放,从而减轻炎症反应，并能下调血清超敏C反应蛋白和基质金属蛋白酶-3水平。其中粉防己所含的粉防己碱可有效地抑制血清和组织中的TNF-α，IL-6，IL-1β等的表达水平同时阻滞炎症级联^[20]。该方能降尿酸及缓解痛风症状，是治疗下肢痿痹，足膝红肿，筋骨疼痛，关节屈伸不利热痹的良方。近几年中医药研究从单纯的疗效及抗炎、镇痛研究方面取得了很大进展, 但对AGA的治疗的作用机制仍缺乏明确阐述^[21]。

目前在滑液和可疑痛风石中通过穿刺抽吸行偏振光显微镜检测出尿酸盐结晶是诊断痛风的“金标准”，但因该项检查复杂且有创，临床应用并不广泛。但在没有明确的复合评估指标的前提下，血尿酸的水平对急性痛风性关节炎的治疗指导意义不大。李朝霞^[22]等通过急性痛风关节炎的疾病负荷及诊疗状况，证实了血尿酸水平不能作为急性痛风性关节炎轻重的指标参考。2012年美国风湿病学会痛风指南建议将急性痛风性关节炎的关节受累范围和疼痛程度作为评估病情的参考，其中包括关节肿胀/压痛指数，关节功能活动状态，患者全面评估和医师全面评估^[23-24]。故本研究将患者关节疼痛、肿胀、活动度作为观察指标。

本研究治疗组患者关节疼痛、肿胀、活动度评分均低于对照组，总有效率为85.29%，疗效明显。小针刀外治直达病灶，配合加味宣痹汤内服，从而达到内外兼治的效果，具有疗效好、起效快、毒副作用小，值得临床上推广。

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