以急性缺血性脑卒中为首发症状的人类免疫缺陷病毒感染的临床分析

赵文艳（河北医科大学第二医院神经内科，河北 石家庄 050000）

刘亚玲（河北医科大学第二医院神经内科，河北 石家庄 050000）

【摘要】目的 探讨以急性缺血性脑卒中为首发症状的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的临床特征，提高诊治水平。方法 对河北医科大学第二医院2014年1月至2018年10月神经内科收治的6例以急性缺血性脑卒中为首发症状的HIV感染患者进行临床分析。结果 本文6例均行相关化验检查、影像学检查。结论 HIV感染合并急性缺血性脑卒中具有男性居多、发病年龄相对较轻、有相关感染途径、传统的脑血管病危险因素较少、梗死灶多发、动脉粥样硬化严重的临床特点，对有上述特点的患者应仔细询问病史，早期进行相关筛查，早期诊断并给予患者规范的治疗。

【关键词】急性缺血性脑卒中；人类免疫缺陷病毒感染；临床分析

HIV感染的人群日益扩大，其发展受到全球医疗机构的关注。然而，HIV感染的个体会受到各种神经系统疾病的影响^[1]。临床上40%~50%的HIV感染患者会出现神经系统症状，10%~27%的HIV感染患者以神经系统损害表现为首发症状，尸检发现约80%HIV感染患者有神经系统病理改变^[2]。其中，有研究表明HIV感染会增加卒中的风险，以缺血性卒中更为多见^{[3, 4]}。为了解HIV感染并发急性缺血性脑卒中的临床特点，提高诊治水平，现将神经内科收治的6例以急性缺血性脑卒中为首发症状的HIV感染患者报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象  本研究为回顾性研究，收集河北医科大学第二医院2014年1月至2018年10月神经内科收治的6例以急性缺血性脑卒中为首发症状的HIV感染患者。均知情同意且自愿加入本研究。

1.2诊断标准  HIV感染的诊断参照《艾滋病诊疗指南第三版（2015版）》^[5]。急性缺血性脑卒中的诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》^[6]。

1.3研究方法  综合分析患者的临床表现、实验室检查、影像学检查、缺血性卒中相关危险因素等相关情况。

2结果

2.1一般资料  本组6例，均为男性，均为汉族，年龄为39～78岁，平均（54±16）岁。HIV感染途径：均有冶游史，其中异性传播5例（83.3%），同性传播1例（16.7%）。婚姻状况：已婚有配偶3例（50.0%），离异或丧偶2例（33.3%），未婚1例（16.7%）。文化程度：高中或中专及以上学历2例（33.3%），初中及以下学历4例（66.7%）。职业：农民2例（33.3%），个体2例（33.3%），商业服务1例（16.7%），离退人员1例（16.7%）。

2.2 临床表现  首发症状：发作性视物不清1例（16.7%），肢体无力5例（83.3%），肢体麻木1例（16.7%）。入院查体：双肺呼吸音粗1例（16.7%），浅昏迷1例（16.7%），构音不良1例（16.7%），双瞳孔对光反射迟钝1例（16.7%），中枢性面舌瘫2例（33.3%），一侧肢体肌力减退3例（50.0%），双下肢肌力减退2例（33.3%），巴氏征阳性4例（66.7%）。

2.3既往病史 高血压病史2例（33.3%），均无糖尿病病史、高脂血症病史、明确的心脏疾病病史。有吸烟嗜好者2例（33.3%），均无饮酒嗜好。均否认家族中有类似病史。

2.4实验室检查  全部患者经蛋白印迹试验（Western Blot，WB）检测抗体均阳性。糖化血红蛋白稍增高1例（16.7%），血同型半胱氨酸稍增高4例（66.7%），血红蛋白降低3例（50.0%）。血脂均未见异常，肝肾功能、凝血功能均未见异常。

2.5影像学检查  6例均行头颅CT检查，2例未见明显异常，1例双侧半卵圆中心缺血灶，1例右侧顶枕叶、右侧基底节区、放射冠区脑梗死，1例左侧丘脑及两侧基底节、放射冠多发缺血灶，脑白质稀疏，脑萎缩，1例左侧放射冠腔隙性脑梗死。2例行头颅DWI扫描，1例双侧丘脑、脑干及左侧小脑半球多发弥散受限信号，1例右侧基底节区片状弥散受限。3例行头颅MRI+DWI扫描，1例脑桥右侧份可见多发斑点状长T1、长T2、高FLAIR信号影，DWI呈高信号，相应ADC值稍减低，双侧额顶叶、放射冠、基底节区多发斑片状及斑点状等/长T1、长T2、高/低FLAIR信号影，1例右侧半卵圆中心、放射冠、海马、右侧顶枕颞多发斑点状及斑片状短/长T1、长T2、高/低FLAIR信号影，右侧半卵圆中心、放射冠、海马、右侧顶枕颞可见多发斑点状及斑片状DWI高信号，相应ADC值减低，1例双侧额顶叶、放射冠、基底节、桥脑、左侧丘脑多发斑片状长T1、长T2、高/低FLAIR信号影，左侧基底节病灶周围可见黑环，双侧侧脑室周围可见对称晕状长T1、长T2高FIAIR信号影，DWI未见明确异常高信号及ADC图信号减低。

2.6 血管评估 4例行颈部血管超声检查，均有动脉斑块形成，其中3例内中膜增厚。4例行颅内动脉MRA检查，均符合动脉硬化表现。2例行颅颈部血管CTA检查均未见明显的狭窄或闭塞。

2.7诊断  6例均可诊断为HIV感染及急性缺血性脑卒中。其中伴肺部感染2例（33.33%），伴肺间质纤维化1例（16.7%），伴贫血3例（50.0%）。

3讨论

HIV感染相关的神经系统并发症包括HIV自身感染引起的神经系统疾病、HIV相关性肿瘤、神经系统机会性感染、HIV相关的脑卒中和治疗药物的神经系统副作用^[7]。早在机体感染HIV的2周内,HIV即通过巨噬细胞透过血⁃脑屏障进入中枢神经系统,并在中枢神经系统的连接细胞间进行播散,这一过程也称为“特洛伊木马机制”^[8]。HIV感染并发急性缺血性脑卒中的可能原因有：（1）HIV感染相关血管病变。包括加速大中动脉动脉粥样硬化的进程、导致大中动脉动脉内⁃中膜厚度增加、HIV直接感染血管内皮致血管壁重构及作用于血管平滑肌细胞致HIV感染相关小血管病^[9]。（2）机会性感染所致的血管病变。HIV感染的患者极易并发神经系统机会性感染，这是由于HIV侵犯免疫系统，造成CD4+T细胞破坏，进而导致免疫功能进行性下降。结核性脑膜炎通过特异的细胞因子透过血脑屏障导致动脉内膜炎或血管痉挛，从而导致缺血性卒中^[10]。水痘⁃带状疱疹病毒在颅内动脉可引起一系列炎症反应导致以动脉内膜增厚为主要特点的病理性血管重构，进而导致血管闭塞和缺血性卒中^[11]。（3）凝血功能障碍。HIV感染会导致动脉及静脉血栓形成，出现这种倾向的原因是否为凝血功能障碍尚不明确^[12]。（4）抗反转录病毒治疗（ART）。ART的出现使HIV感染者寿命延长，人口老龄化及ART导致血脂异常、脂肪重新分布和血糖升高均会增加缺血性卒中的发生风险。HIV感染与急性缺血性卒中之间疾病关系的复杂性，使得临床工作中难以早期准确识别，给HIV感染合并急性缺血性脑卒中的诊断和治疗带来了困难，早期诊断，早期给予患者规范合理的治疗是十分必要的。研究已显示,由于高效抗逆转录病毒治疗(HAART)的开展,近年来我国艾滋病患者的病死率已明显下降,与2003年相比,百人年病死率下降了86%^[13]。对HIV感染合并急性缺血性脑卒中进行临床特点的分析，有助于早期完善相关检查，早期识别并诊断，这是改善患者预后的重要环节。

笔者通过对HIV感染合并急性缺血性脑卒中的临床分析发现，男性患者居多，较急性缺血性卒中的高发年龄，本组的发病年龄较轻，青年卒中占50%，本组患者的文化水平相对较低，初中及以下学历占66.7%，仔细询问病史，均有可能的感染途径。本组患者的临床表现，较急性缺血性卒中的临床表现无明显差异，多为肢体的无力、感觉异常、颅神经受累体征及相关病理征。高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、吸烟、饮酒等传统的缺血性卒中的危险因素相对较少，肝肾功能、凝血功能均未见异常。CT及MR示多发缺血灶，可涉及额叶、顶叶、枕叶、颞叶、半卵圆中心、放射冠、基底节、丘脑、脑干、小脑，可能与多发的HIV感染相关血管病变相关。颅内外血管动脉粥样硬化严重，与年龄无关，这可能与HIV感染加速大中动脉动脉粥样硬化的进程有关。如伴有不明原因的肺部感染、贫血更应提高警惕。

综上所述，HIV感染合并急性缺血性脑卒中具有男性居多、发病年龄相对较轻、有相关感染途径、传统的脑血管病危险因素较少、梗死灶多发、动脉粥样硬化严重的临床特点。在全球范围内，HIV感染的数目逐年递增，以急性缺血性脑卒中为首发症状的HIV感染患者多就诊于神经内科，对有上述特点的患者应仔细询问病史，早期进行相关筛查，早期诊断并给予患者规范的治疗。

参考文献：

[1] Crossley,K.M.,Brew,B.J.Neurological complications in controlled HIV infection[J].Curr Infect Dis Rep,2013,15: 564-568.

[2] 姚素华, 罗红丽, 武有聪.以中枢神经系统症状为首发表现的30例艾滋病病例[J].中国热带医学,2018,18(10): 1058-1060.

[3] Chow,F.C.,Price,R.W.,Hsue,P.Y.et al.Greater risk of stroke of undetermined etiology in a contemporary HIV-infected cohort compared with uninfected individuals[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2017,26(5): 1154-1160.

[4] Heikinheimo,T., Chimbayo，D., Kumwenda,J.J. et al.Stroke outcomes in Malawi, a country with high prevalence of HIV: a prospective follow-up study[J].PLoS One,2012,7(3): e33765.

[5] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南第三版（2015版）[J].中华临床感染病杂志,2015,8(5): 385-401.

[6] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9): 666-682.

[7] 张拥波, 赵伟秦, 李继梅 et al.艾滋病相关神经系统并发症研究进展[J].中国全科医学,2011,14(11B): 3667-3670.

[8] Ances，B.M.,Clifford,D.B.HIV-associated neurocognitive disorders and the impact of combination antiretroviral therapies[J].Curr Neuro and Neurosci Rep,2008,8(6): 455-461.

[9] 刘倩, 赵文娟, 洪雁 et al.人类免疫缺陷病毒感染致缺血性卒中发病机制研究进展[J].中国现代神经疾病杂志,2018,18(8): 621-625.

[10] Misra,U.K.,Kalita,J.,Maurya,P.K.Stroke in tuberculousmeningitis[J].J Neurol Sci,2011,303(1/2): 22-30.

[11] Nagel,M.A.,Gilden,D.The relationship between herpes zoster and stroke[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2015,15: 16.

[12] 方敏, 梁飞立.艾滋病合并脑卒中研究进展[J].中国艾滋病性病,2017,23(4): 359-362.

[13] 李太生.中国艾滋病抗病毒治疗十五年:成功与挑战[J].四川医学,2018,39(9): 987-989.