5E康复护理模式在慢性肾脏病矿物质与骨异常患者中的应用

【摘要】 目的 探讨5E康复护理模式在慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）患者规律血液透析（MHD）治疗中的应用效果。方法 将88例血液透析患者，按照随机数字表法分为两组，对照组(n=44)采用血液透析常规护理；干预组(n=44)实施5E康复护理干预，主要内容包括鼓励、教育、锻炼、工作及评估。对干预前和干预6个月后两组患者的血磷、血钙、iPTH、自我管理得分及血磷、校正钙、iPTH三者的达标率进行评估和比较。结果 干预6个月后，干预组的血磷和iPTH较对照组低（P<0.05），干预组血钙、白蛋白、血红蛋白和自我管理得分均高于对照组（P<0.05）；干预组血磷、校正钙、iPTH的达标率分别为53.5%、65.9%、51.2%较对照组26.2%、31.7%、9.5%的达标率高，其中两组患者血磷、iPTH的达标率有统计学意义（P<0.05）。结论 应用5E康复护理模式有助于改善CKD-MBD患者钙磷代谢紊乱现状，加强患者的自我管理。

【关键词】慢性肾脏病矿物质与骨异常，5E康复模式，血液透析，护理

The application of 5E rehabilitation nursing mode in patients with chronic kidney disease-minerals and bone disorder

【Abstract】Objective to explore the effect of 5E rehabilitation nursing mode on regular hemodialysis in patients with chronic kidney disease-mineral and bone disorder(CKD-MBD). Methods 83 hemodialysis patients were divided into two groups according to the random number table method. The control group (n=42) received routine hemodialysis care, and 5E rehabilitation intervention was performed in the intervention group (n=41), mainly including encouragement, education, exercise, work and evaluation. The blood phosphorus, blood calcium, iPTH, self-management score and the compliance rates of blood phosphorus, calcium correction, iPTH were evaluated and compared between the two groups before and 6 months after the intervention. Results After 6 months of intervention, the serum phosphorus and iPTH of the intervention group were lower than those of the control group (P<0.05). The serum calcium and self-management scores of the intervention group were higher than those of the control group (P<0.05).The compliance rates of blood phosphorus, corrected calcium and iPTH in the intervention group were 53.5%, 65.9%, and 51.2%, respectively, which were higher than the control group's 26.2%, 31.7%, and 9.5%. The compliance rates of blood phosphorus and iPTH in the two groups were Statistical significance (P <0.05). Conclusion the 5E rehabilitation nursing mode is helpful to improve the present situation of calcium and phosphorus metabolism disorder in CKD-MBD patients and strengthen the self-management of patients.

[key words] Chronic kidney disease-minerals and bone disorder；5E rehabilitation nursing mode；Hemodialysis

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）已成为威胁全世界公共健康问题的疾病之一，具有高死亡率、高住院率和高治疗费用等特点。随着疾病的发展，CKD患者会出现相关并发症，其中以慢性肾脏病矿物质与骨异常（Chronic kidney disease-minerals and bone disorder，CKD-MBD）最为常见。改善全球肾脏病预后组织（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）于2009年首次颁布了CKD-MBD临床实践指南[1]，2017年再次对该指南进行修正并于同年6月颁布了新版CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南[2]。新指南指出，在CKD-MBD的防治过程中血钙、血磷、iPTH占有同等重要的地位。国外关于CKD-MBD的多中心研究显示透析患者中血钙、磷、iPTH达标率分别处于中下水平，三项同时达标率处于较低水平[3,4]。国内吴美军、褚睿、毛东东等[5-7]对CKD-MBD进行了单中心的调查，夏菊花等[8]对四川地区CKD-MBD患者进行了多中心调查，结果显示透析患者中CKD-MBD患病率极高且血磷、钙、iPTH达标情况均不理想。目前临床对CKD-MBD患者主要采取透析、钙磷代谢药物及饮食控制相结合的治疗方式,而患者的自我管理现状并不理想[9]，因此医护人员需要致力于对CKD-MBD的防治工作。5E康复模式[10,11]于1994年由国际康复协会提出，该模式主要包括：鼓励（encouragement）、教育(education)、锻炼(exercise)、工作(employment)、评估(evaluation)5个模块，该模式已运用于多种慢性病管理中，且得到较理想的结果。因此本研究采用5E康复护理模式对本院规律血液透析治疗的CKD-MBD患者进行干预，效果显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2016年9月至2017年6月在我院血液净化部进行MHD的CKD-MBD患者88例，纳入标准：（1）符合CKD-MBD诊断标准[12]；（2）年龄在18～80岁，接受MHD≥3个月；（3）无意识障碍，能正常的语言沟通；（4）同意参与本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）病情不稳定、近期有大手术；（2）智力低下、语言理解能力差、心理状态不稳定或严重精神疾病的患者；（3）已参与其他研究或不同意参与本研究患者。将周一、周三、周五进行MHD的患者纳入干预组，周二、周四、周六进行MHD的患者纳入对照组，每组各44例。

1.2方法

1.2.1对照组  常规接受动静脉内瘘护理、进行透析相关健康教育，同时进行药物与饮食指导、心理护理等。

1.2.2干预组  采用5E康复护理模式进行护理

1.2.2.1鼓励  鼓励患者不能只依赖于血液透析和药物治疗来防治CKD-MBD的发展，通过良好的自我管理，饮食治疗均能改善矿物质与骨异常的现状。同时与患者家属进行交流沟通，获得其认同与支持，促使家属配合在患者日常饮食、用药方面进行相应监督。

1.2.2.2教育 （1）疾病知识：向患者详细讲解CKD-MBD的意义与发病原因，每月由专科医生和专职护士以讲授方式进行CKD-MBD专题讲座，讲授中采用幻灯片的形式，幻灯片中插入相关的彩色图片，易于患者理解。向患者发放CKD-MBD患者教育手册，滚动播放高磷血症动画小短片；（2）饮食知识：给患者发放食物成分表，并指导患者根据食物成分表进行饮食的调整。告知患者限制磷饮食能够有效降低肠道对磷的吸收；（3）用药知识：向患者及家属讲解服药相关知识并发放服药记录单。使其了解维持钙磷代谢平衡的主要药物磷结合剂的使用，对于需要与食物同时咀嚼服用的药物告知患者及家属该服用方式的意义及重要性。

1.2.2.3运动  向患者讲解运动的意义及重要性，评估患者运动喜好及活动能力，医护人员、患者及家属共同制定运动计划。实施计划前通过现场教学、运动光碟等方式对患者及家属进行指，运动时间安排：每周4～6次，每次30～60分钟，以出现轻度气喘、疲乏及出汗为运动充分标准；运动方式最好选择以行走、打太极拳等有氧运动为主，避免高强度运动，防止意外受伤。

1.2.2.4工作  鼓励患者回归社会，年轻且身体状况允许的患者可鼓励其重新回到工作岗位，年老、无条件回归工作的患者可鼓励其参与力所能及的家务劳动、娱乐活动等。帮助患者建立并维持正常的社交圈，从而减少焦虑、抑郁等负面情绪。

1.2.2.5评价  采用当面交谈、电话、微信随访相结合的方式进行评价，有利于护患沟通交流。每周评价一次患者饮食与服药的依从性，对不合理的饮食习惯及时进行纠正。对钙磷代谢药物的服用方式进行动态追踪，若出现错误的服药方式要及时与患者和家属沟通。观察患者有无精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。

1.3评价指标

1.3.1钙磷代谢生化指标  分别于干预前后采血送检白蛋白（ALB），采用比色法检测患者血清中钙、磷水平，采用化学发光法检测血清全段甲状旁腺激素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）。

1.3.2 血液透析患者自我管理量表  采用李慧[13]根据台湾学者宋艺君[14]量表编制的维持性血液透析患者自我管理量表。该量表共20个条目，由4个维度组成，分别是：问题解决、伙伴关系、执行自我护理、情绪处理。量表采用Likert四级评分法， “从不、偶尔、经常、总是”分别代表“1分、2分、3分、4分”。总得分在 20～80分之间，得分越高，表示自我管理行为越好。量表信效度良好。

1.3.3 血磷、校正钙、iPTH达标率  校正钙计算公式为：血清总钙（mg/dL）+0.8×[4-血白蛋白（g/dL）].

1.4统计学方法  所有数据应用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计数资料用率或构成比表示，采用检验进行比较；服从正态分布的计量资料用均数±标准差（±）表示，非正态分布计量资料用中位数和四分位间距表示，并用对数转换对非正态数据进行校正，采用t检验比较。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 

2.1 两组患者的一般资料  干预6个月后，88例患者中最终有83例患者（干预组41例，对照组42例）完成本研究。两组基线资料中性别、年龄、病程、教育水平、发病原因等人口学资料和疾病特征均衡可比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）

2.2 两组患者干预前后血磷、钙、iPTH比较  由于iPTH不服从正态分布，因此首先采用对数变换法对数据进行校正。干预前两组患者血磷、钙、iPTH检验结果均衡可比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组患者血磷、钙、iPTH检验结果有差别，干预组血磷、iPTH较对照组低，而血钙较对照组高，差异均有统计学意义（P0.05）。（见表2）

2.3 两组患者干预前后血液透析自我管理量表得分比较  干预前两组患者自我管理总得分及各纬度得分均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组患者自我管理量表总得分及各纬度得分均高于对照组，差异有统计学意义。（P0.05）。（见表３）

2.4 两组患者干预前后血磷、校正钙、iPTH达标率比较  干预前两组患者血磷、校正钙、iPTH达标率差别均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，干预组患者与对照组校正钙达标率差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组血磷、iPTH达标率高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。（见表４）

3 讨论

CKD-MBD作为CKD的常见并发症，表现为血清钙、磷、iPTH水平异常，以及维生素D代谢、骨周转等异常，是导致MHD患者的发病率和死亡率增加的重要病因[15]。而相关研究显示，MHD患者的饮食习惯、疾病知识、服药知识及依从性是CKD-MBD的非疾病性相关因素[16]。而血液透析作为CKD的替代疗法之一，需要长期的规律透析、药物治疗以及饮食饮水的管理，患者及其家属需要具备较强的自我管理能力。因此对CKD-MBD患者实施科学、有效的护理干预是十分有必要的。

5E康复护理模式是将鼓励、教育、运动、工作和评估有机的结合在一起，相关文献显示将5E康复模式运用到腹膜透析患者的水盐摄入依从性[17]、腹膜透析相关性腹膜炎[18]及腹膜透析患者的生活质量中[19]均取得了满意的效果。因此，在对CKD-MBD患者的干预过程中，本次研究运用5E康复护理模式构建了一个整体的评估体系：将在与患者沟通中获取到的信息如饮食习惯转变等情况与患者交流，评估患者的改变意愿，告知患者CKD-MBD的原因和后果，根据患者病情、家庭背景与其家属共同制定个性化食谱、制定锻炼计划，将面谈与电话随访结合，保证5E康复护理模式中重要的部分（教育、自我管理），及时发现存在的问题并解决。

本研究结果显示，通过5E康复护理模式对患者进行饮食、用药和自我管理的干预不仅能够显著提高患者的自我管理能力，也能提高CKD-MBD患者血磷、iPTH的达标率。干预过程中，对患者多次进行CKD-MBD的相关教育，纠正其对疾病、用药及饮食知识的认知误区，使患者充分认识到自我管理对CKD-MBD防治的重要性，通过对患者日常用药、饮食、运动的监督并定期评价目标达成情况使其改变不良的行为生活方式。表2、表4显示，经过6个月干预后，干预组患者血磷、iPTH降低，血钙升高，血磷与iPTH达标率增加，与对照组相比差异有统计学意义，说明5E康复护理模式能够有效改善CKD-MBD患者钙磷代谢的生化指标。表3显示，干预前后，干预组患者自我管理得分较对照组得分高，总分与各纬度得分差异均有统计学意义，说明5E 康复护理模式能够提高患者的自我管理能力。尽管上述指标有所改善，校正钙的达标率并没有统计学意义，分析可能原因：首先作为已进入透析阶段的CKD患者，长期的血液透析维持治疗导致体内营养物质的流失[20]，校正钙由血清总钙与白蛋白计算得出，因此若患者营养状态改善不明显同样可能阻碍钙磷代谢；其次护理措施方面，5E康复模式作为国外引进的产物，在应用于患者身体状况、经济条件、文化背景及医疗环境等不同的国内情况下，还需要进一步探索和改良。

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表1 两组病人一般资料比较

表2　两组病人干预前后血磷、血钙、iPTH比较

时间	组别	例数	血磷（mmol/L）	血钙（mmol/L）	iPTH（pg/ml）	白蛋白（g/L）	血红蛋白（g/L）
干预前	干预组	41	1.770.60	2.200.24	283.83	38.193.88	107.0019.21
					（160.53，521.49）
	对照组	42	1.830.56	2.290.25	273.77	40.183.51	104.7017.37
					（139.31，438.71）
	P		0.619	0.094	0.406	0.016	0.570
干预后	干预组	41	1.630.49	2.250.22	178.2	41.222.90	117.0816.22
					（128.5，265.23）
	对照组	42	2.130.55	2.120.31	459.55	38.062.84	98.4514.24
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