肿瘤患者经B超引导下PICC穿刺方法的比较

陆殿霞

摘要：

目的  由于肿瘤患者需要长期接受治疗，输注各种化疗药物，为了减少化疗药物对血管的损伤及影响，减轻患者的痛苦，并有效减轻临床护理的工作量，能够有效的输注各类药物，满足临床需求，故采取PICC置管。

方法  我院2018年5月至2018年12月70例在超声引导下行PICC置管术的病例中，筛选出45例由本人进行的肿瘤患者的穿刺，在此基础上进行穿刺方法的比较研究。

结果  在超声引导下行贵要静脉PICC穿刺置管术，有助手协助一次性穿刺成功机率更大。

结论  在超声引导下的血管评估，对于患者的血管状态进行了全方面更为直观的评估，成功率有了明显的提高，在置管过程中，患者的体位与姿势，以及是否能配合穿刺，会影响实际穿刺的成功率。

关键词：肿瘤患者；B超引导；PICC穿刺；方法

  静脉化疗是肿瘤患者的主要治疗方式，建立一个稳定良好的静脉通道不仅可以减轻由于化疗药物使用而造成的静脉炎，以及穿刺点局部感染、化疗药物外渗等并发症的出现。从留置时间方面来说，PICC导管的留置时间远长于外周留置导管。在预防气胸、神经损伤等严重术后并发症的发生方面，PICC导管能在更完好的条件下对患者的血管进行保护。在超声引导下的PICC穿刺，对血管的解剖位置及结构可以直观的显示，直观引导，缩短穿刺时间，减少穿刺痛苦，提高成功率等直观优势，成为临床工作中首选的置管超声引导方法。由于PICC操作方便并且不影响患者的日常生活，PICC置管成为了肿瘤科常见的一种静脉治疗方法。穿刺过程中，由于贵要静脉内径粗、位置浅走向平直，瓣膜较少，容易导入上腔静脉的特点，故进行PICC穿刺时一般选择贵要静脉。

1．资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月-2018年12月在我院进行治疗的90例患者中选取45例，由本人进行的PICC穿刺病例。选择三种不同的穿刺方法，共分为三组，每组15例。男18例，女27例。年龄在51-79岁之间，患者臂围为17-30cm不等。纳入标准：均具有民事行为能力；均为恶性肿瘤；对于本次研究均知情，并签署知情同意书；神志清楚；能够进行良好的沟通；无精神类疾病。三组患者基本资料无统计学差异（P>0.05），不存在可比性。

1.2方法

该实验三组患者均接受常规且规范化护理；

1.2.1认知干预及情绪疏导

通过观察、沟通交流、访谈等方式了解患者对PICC置管的认识程度。并及时与患者及家属沟通，进行健康宣教以及知识重建。对每一位进行PICC置管的病人做到了解PICC置管的原因、日常维护的方式、置管肢体正确的活动方式。由于患者在置管前后可能会出现不适应，从而产生紧张焦虑的负性情绪，临床护理人员应积极主动的采取心理疏导的方式。排除患者的负性情绪，有效的减少因情绪所造成的对研究结果的影响。

1.1.2术前评估

患者取平卧位，将穿刺侧上肢向外伸展呈90°并外旋，直至患者上臂充分暴露于操作者视野内，于患者肘上约10cm位置捆扎止血带。通过触碰与观察对患者穿刺血管条件进行评估。患者血管评估常分为4个等级：

0级：有明显触感，肉眼清晰可见，血管饱满且可在皮肤表面清晰观察，触碰穿刺血管可清楚感受到血管的柔软、弹性及充盈度；

1级：静脉略突出皮肤，触碰可清楚感受到位置，血管穿刺条件良好，但容易发生滑动；

2级：血管在皮肤表面无法直观看到，用手触碰可隐约感受到血管存在，稳定性差，且存在血管硬化；

3级：穿刺静脉条件较差，存在血管塌陷，用手触碰无明显感知，稳定性差且易滑动，血管硬化程度较高。

  本研究经术前评估均挑选评估结果为2级血管的穿刺患者。

1.1.3术中评估

在肉眼及触碰可得到的评估结果过后，用超声进行血管进一步的评估与检查，尽可能的在超声引导下获得穿刺血管的横截面，并沿血管走向，对整个欲穿刺血管的条件进行进一步的评估。PICC置管血管条件为：所选择的PICC管直径是待置管的血管横截面面积的1/2以下。

1.1.4操作者与助手及操作方法的介绍

操作者：主任护师，参加临床工作20余年，PICC穿刺经验1年

助手：护师，参加临床工作8年（工作内容为：传送无菌物品并协助操作者穿戴无菌手术衣物）

操作原理：因肿瘤患者消瘦且皮下脂肪较薄，为操作者的穿刺工作增加了难度。如穿刺时超声探头与患者上臂垂直，而不与患者上臂贵要静脉垂直则穿刺针接触血管横截面变小，易使穿刺过程中穿破血管壁，使穿刺失败。即穿刺点须位于探头横侧边中央处，保持穿刺方向与探头中心在同一水平面上。

操作方法：

① 助手协助在无菌环境下行PICC置管术：助手位于患者穿刺上臂头侧，操作者面向于患者穿刺上臂，由助手在无菌铺巾下方将患者的穿刺上臂外旋，由操作者进行穿刺，见回血从穿刺针尾部溢出，停止进针并保持穿刺位置，缓慢送入导丝，逐渐降低进针角度，当导丝进入血管内少许，左手小心移开探头，随即左手接替右手扶住穿刺针，保持穿刺针的稳定，将导丝再送入血管内约10cm，随即退出穿刺针，右手将血管鞘沿导丝送入血管，然后置入PICC导管。

②无助手协助穿刺（方法一）：操作者位于患者穿刺上臂的头部，嘱患者上臂保持外展状态，接下来穿刺步骤同上所述。

③无助手协助穿刺（方法二）：操作者面向于患者穿刺上臂，嘱患者将上臂外旋，并保持该体位状态，以下穿刺步骤同上所述。

1.1.5操作方法优缺点的比较

①优点：稳定性好，助手与操作者配合默契，提高一次性穿刺成功率，降低了反复穿刺的概率，减少患者痛苦，提升穿刺的舒适度，并且患者术后满意度较高。

缺点：助手在固定病人穿刺肢体时有跨越无菌区的风险，增加患者置管术后感染的风险。

②优点：减少跨越无菌区的概率，一次穿刺成功率较高，发生置管术后感染并发症的机率较小。

缺点：对操作者穿刺经验及操作技能要求较高，对于恶液质患者，血管缺乏皮下脂肪保护，仅能凭借自身感觉进行穿刺。

③优点：降低了对操作者的技能要求

缺点：增强患者不适，对于患者的体位及配合程度要求较高，易穿破血管壁，患者的自身状态极大程度的影响了一次性穿刺成功的机率。

2．结果

   经血管超声检查评估，45例PICC置管的患者血管状况仍为2级，在穿刺完成导管置入成功后，随即再次进行超声引导下检查颈内静脉，发现导管无初步异位。45例患者立即给予全胸片检查，提示导管均在上腔静脉。三种操作方法的对比结果如下：

3．讨论

  由超声引导下的PICC置管是临床上新型的一种置管方式，目的在于建立一个稳定良好的静脉通道，不仅可以减轻由于化疗药物使用而造成的静脉炎、穿刺点感染、局部红肿等术后并发症的出现。在预防气胸、神经损伤等严重术后并发症的发生方面，PICC导管能在更完好的条件下对患者的血管进行保护。传统的置管需要凭借护士的临床穿刺经验，对患者穿刺血管要求较高。只能拿凭借自身的置管判断进行评估，且在穿刺过程中，依靠经验与感觉进行穿刺，一次穿刺成功的成功率并不高。血管采用超声引导下评估，对于患者的整个穿刺血管的状态进行了全方面更为直观的评估，对于患者的穿刺状态能更加直观的表现于操作者，使穿刺者能够根据超声反馈结果对患者的穿刺方式进行一定的调整，而非仅凭借护士自身的主观判断及经验进行穿刺。在超声引导下进行PICC置管术，一次成功率为82.2%，成功率有了明显的提高，在置管过程中，患者的体位与姿势，以及是否能配合穿刺，会影响实际穿刺的成功率。

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