ICU人工气道患者囊压的管理联合集束化护理在VAP的预防中的作用

高原  杨顺银

安徽省安徽医科大学附属六安医院ICU

摘要  目的  探讨人工气道患者囊压的管理在VAP中起到的预防效果，为临床集束化护理提供帮助。方法  选择我科2017年1月~2018年3月收住我科的人工气道患者（气切、气插）118例，按入院的先后顺序随机分为三组，甲组40人乙组40人，对照组38人。对照组采用常规的护理方法进行口腔护理肠内营养等操作。甲组采用集束化护理，乙组在甲组的前提下采用个性化囊压管理，在进行鼻饲、吸痰、口护或对病人有刺激的护理时各项化调节气囊压力至30~35cmH2o，待操作结束后再调整囊压至25~30cmH2O。对照组采用普通护理常规。结果   对照组与观察甲组、乙组对比，口腔的清洁度，吸痰、误吸的发生率明显增多，差异有统计学意义(P＜0.05）观察甲组与乙组比较VAP发生率乙组优于甲组。

结论  在实施集束化护理过程中采用个性化的囊压管理适当在操作中增加囊压能减少分泌物的返流与误吸，降低VAP的发生率。

关键词  机械通气   集束化护理   个性化气囊压力管理

   ICU建立人工气道机械通气在救治急危重症患者的过程中起到不可替代的作用。在我国，VAP作为机械通气患者常见的并发症，不仅延长通气时间和住院时间增加患者的痛苦而且是危重病人重要的致死原因。VAP的发生常常是多种因素共同作用，其肺胃途径的反流和误吸是发生VAP的主要途径^【1】。陈贵华^【2】等研究表明机械通气患者严格执行半坐卧位，加强口咽部各环节的干预管理，对预防呼吸机相关肺炎有重要意义。而这些集束化的护理干预管理前提是维持一定的囊压，气囊是气管内导管的重要装置，可防止漏气、口咽部分分泌物流入及胃内容物的反流误吸。使囊压保持一定的压力可以确保气管的功效并减轻气管损失。国内学者^【3】研究建议机械通气患者3小时监测气囊压力时间为最佳，能确保气囊压力在安全范围内国内研究报道^【4】，气囊压力受很多因素影响，例如体位、吞咽、吸痰、注气量、套管型号、套管类型、气压吸气峰等均会影响。，杨晶^【5】等研究表明，半卧位时气囊压力显著低于平卧位及左、右侧卧位，王维帷等^【6】研究了拍背后测得的平均气囊压力低于拍背前。任婵^【7】研究表明，吸痰后所测得的气囊压力与吸痰前比较，差异有显著性。本研究对我科118例实施气管插管患者进行前瞻性研究，观察不同护理干预下VAP的发生情况，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料，选取择我科2017年1月~2018年3月收住我科的人工气道患者（气切、气插）118例，按入院的先后顺序随机分为三组.三组均采用同一品牌套管，同一囊仪表测量。三组期间无明显差异。

1.2方法  三组均管理均由经过培训的ＩＣＵ 专科人员执行。通气期间均予肠外营养并留置鼻胃管经营养科会诊进行肠内高营养，呼吸机通过密闭式吸痰管连接，按照操作规程进行按需吸痰，对患者执行每日镇静唤醒并评估撤机情况，气压治疗预防深静脉血栓，并执行口腔冲洗３ 步法：先用洗必泰漱口液湿润口腔冲洗式吸痰管行口腔擦拭，再用生理盐水通过吸痰管进行口腔冲洗，再次用银尔通漱口液行口腔擦拭，

每天４ 次。甲组同时严格执行半坐位通气即抬高床头３０°～４５°，摇起膝下支架１０°～２０°，并将执行表单挂于床头，科室质控人员不定期抽查。乙组在甲组基础上通过PDCA对专科人员进行气囊管理的加强培训。在进行吸痰、口护、震动排痰及其他改变体位的操作前后监测囊压并调整至30~35cmH2o，待操作结束后再调整囊压至25~30cmH2O。３ 组患者在机械通气当天摄床旁胸片，查血常规，采用带标本收集瓶的一次性无菌吸痰管，经人工气道收集深部分泌物，并送实验室进行微生物测定及药敏试验；每天监测患者体温，观察并记录气道痰液性状。机械通气后，每２ 天复查胸片、血常规及痰液培养和药敏试验；拔管４８ ｈ 内再次复查胸片、血常规及痰培养。

1.3统计学方法  所有数据均采用SPSS17.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差进行描述，若数据符合正态分布，采用t检验进行分析；若不符合则采用检验。计数资料采用百分比进行描述，采用X²检验进行分析。以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

3讨论

   VAP是ICU重要的获得性肺炎，不仅治疗效果差，增加了机械通气及住院的时间，增加医疗成本还是医院感染的主要致死原因。而在进行护理干预时如患者因为刺激出现呛咳出现气囊压力不足时容易导致口腔分泌物等的误吸，诱发和加重VAP的发生。而气囊压力受患者体位、活动、咳嗽等多种因素影响。本研究乙组在护理干预前后采取测量囊压并在操作前加大囊压的做法在降低VAP的发生率中优于对照组及甲组。但频繁的高囊压是否对患者通气造成影响是需要进一步研究总结的及达到最好的干预效果。

【1】【2】陈贵华，王导新，李双玉，应少聪，邝龙芳集束化干预在机械通气预防呼吸机相关性肺炎中的应用重庆医学 ２０１５ 年 ３ 月第 ４４ 卷第 ７ 期919-921

【3】孙琴仲悦萍陈晓艳机械通气患者气囊压力监测间隔时间的探讨当代临床医刊第29卷第6期2693-2694

【4】中华医学会．Il缶床诊疗指南一重症医学分册[M]．北京：人民卫生出版社，2009：175—183．

【5】杨晶．何莺．不同体位对人工气道患者气管套管气囊压力的影响[J]．护理学报，2010，17(10)：51—52．

【6】王维帷，谢萍．拍背对COPD患者人工气道患者气囊压力的影响[J]．中国医药指南，2012，10(29)：97—98．

【7】任婵．吸痰对人工气道气囊压力的影响[J]．广东医学，2007，28(4)：678．