核心稳定性训练联合体外冲击波治疗腰椎间盘突出症的疗效研究

吴沧陆¹  李展振²  张海存  严浩硕

目的 观察核心稳定性训练联合体外冲击波治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 按入院顺序采用随机数字表法将38例退变性腰椎间盘突出症患者分为实验组及对照组，每组19例，对照组仅接受4周理疗+核心稳定性训练等常规治疗，实验组在接受4周常规治疗的基础上，再进行每周1次的体外冲击波治疗，共4次。所有患者均在治疗前和治疗4周时(治疗后)进行VAS评分、日本矫形外科(JOA)腰痛疾患疗效评分及表面肌电图(sEMG)检测，并进行统计学分析比较。结果 治疗前，2组患者VAS评分及JOA评分未见明显差异，差异无统计学意义，（p>0.05)，两组患者治疗前健患侧AEMG值、MF值组间比较,差异无统计学意义( p>0.05),组内健患侧AEMG值、MF值比较差异具有统计学意义（ p<0.05）.四周治疗后，两组患者VAS评分及JOA均较治疗前改善，差异具有统计学意义（p<0.05)，实验组VAS评分及JOA评分均优于对照组（P<0.05)，差异具有统计学意义，两组患者治疗后健患侧AEMG值、MF值均较治疗前改善，差异具有统计学意义（ p<0.05）；治疗后健患侧AEMG值、MF值组间同侧比较及组内比较差异均具有统计学意义（p<0.05）。结论 体外冲击波能够缓解局部肌肉的疼痛症状，结合核心稳定性训练可进一步减轻腰椎间盘突出症患者腰部症状、改善腰背部核心肌群耐疲劳性和两侧肌肉功能不平衡性。

【关键词】体外冲击波； 腰椎间盘突出症； 腰部肌肉； 核心稳定性训练； 表面肌电图

【Abstract】Objective  To to observe the effect of core stability training combined with extracorporeal shock wave on lumbar disc herniation. Methods  Thirty eight cases diagnosed with lumbardisc herniation were randomly divided into a control group(n=19)and an experimental group(n=19)using a randora number table．The former was given four weeks only accept 4 weeks therapy + core stability training as conventional traction physiotherapy，while the latter was given another extracorporeal shock wave therapy after the conventional for 1 times a week, a total of 4 times．All of the patients were assessed using a visual analogue scale(VAS)and each was given a Japanese orthopedic association(JOA)score．sEMGs were recorded before and after 4 weeks of treatment． Results  VAS score and the results before the treatment, 2 groups of patients JOA score did not see obvious difference, there was no statistically significant difference, (p > 0.05), two groups of patients before treatment of the healthy side comparison between AEMG value, MF value, there was no statistically significant difference (p > 0.05), group within the healthy side AEMG value, MF comparative differences statistically significant (p < 0.05). Four weeks after treatment, two groups of patients with VAS score and the JOA was improved, the difference is statistically significant (p < 0.05), the experimental group VAS score and JOA score were better than control group (p < 0.05),The difference was statistically significant. AEMG and MF values on the healthy and patient side of the two groups were improved after treatment compared with those before treatment, and the difference was statistically significant (p<0.05).After treatment, the AEMG and MF values on the healthy and sick side were statistically significant in the same side and in the group (p<0.05) Conclusions  Extracorporeal shock wave can alleviate the pain symptoms of local muscles. Combined with core stability training, it can further reduce the lumbar symptoms of patients with lumbar disc herniation, improve the fatigue resistance of the core muscles of the lumbar back and the imbalance of bilateral muscle functions.

 key words:  extracorporeal shock wave;Lumbar disc herniation;Lumbar muscles;Core stability training;Surface electromyography

核心稳定性训练(core stability exercise，CSE)广泛用于康复、预防损伤以及提高竞技成绩的训练体系中，并获得广泛认可。下腰痛患者核心稳定性训练后腰部肌肉功能和临床症状均有一定程度的改善^[][]，体外冲击波（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）作为一种非侵入式的物理治疗技术已被广泛应用于肌肉骨骼系统疾病的治疗中，如骨折延迟愈合、骨不连等，以及肩周炎、网球肘、足底筋膜炎等急慢性软组织疾病，都并取得了明显的疗效^[]。表面肌电图（surface electromyography,sEMG)被称为肌肉的听诊器，广泛应用于肌肉功能的评估^[]。本研究通过sEMG观察核心稳定性训练结合体外冲击波治疗腰椎间盘突出所致腰痛前后相关指标变化进行分析研究，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

入选标准：①胡有谷^[]编著《腰椎间盘突出症》的腰椎间盘突出症诊断标准；②影像学证实为L4-L5，和或L5-S1椎间盘突出，且均为单侧方突出；③病程大于1月，疼痛评分(visual analogue scale，VAS)评分≤5分；④能配合实验并签署知情同意书。

排除标准：①有明显手术指征者；②肢体瘫痪、妊娠、肿瘤、脊柱侧弯及有腰部手术史者及其他严重肺、肝、肾等重要脏器功能严重减退或衰竭者；③不能按要求完成实验动作者。

剔除标准：治疗过程中出现严重并发症不能继续治疗者；受试者依从性差，未能坚持完成治疗及评估者；自行退出者；其他原因（如外伤意外等）被迫中止者

连续选取2017年8月至2018年5月符合纳入和排除标准的且在邵逸夫医院康复医学科治疗的腰椎问盘突出症患者38例，采用随机数字表法分为训练组和对照组，每组19例，2组患者性别、年龄、身高、体重、BMI、病程等临床基本资料经统计学分析比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性，详见表1。

二、治疗方案

2组患者均接受4周理疗+核心稳定性训练等常规治疗，实验组在接受4周常规治疗的基础上，再进行每周1次的体外冲击波治疗，共4次。

 常规康复治疗：理疗为中频脉冲电刺激治疗，采用北京奔奥新技术有限公司生产的BA2008III型计算机中频治疗仪，将一对20 mm×40 mm硅胶电极板套入衬垫置于腰部置于触痛点或痛区处并妥善固定，选择处方3，强度以患者耐受为限；治疗时间为每次20 min，每周5次。

核心稳定性训练：训练参照Brandon R[]的核心训练方法，由同一治疗师指导，根据循序渐进及个体化评估治疗的原则进行训练，主要训练动作包含①仰卧位搭桥②俯卧位背伸；③侧方搭桥；④四足跪位交叉伸展上下肢；⑤仰卧位屈膝球上搭桥；⑥仰卧位单腿屈膝球上搭桥。每个动作维持10-15s，重复10次，治疗每日1次，每次训练约30 min，每周5次。

体外冲击波治疗：使用仪器 HB-ESWT-01 型体外冲击波肌肉骨骼痛症治疗机（湛江经济技术开发区海滨医疗器械有限公司）。治疗部位为腰部压痛点及肌紧张带，痛点定位并作好标记。让患者采取俯卧位，保持放松状态，于治疗区域涂足量耦合剂，并开始治疗，于每个痛点 1000 个压力脉冲/次，根据患者耐受情况调定能量等级，能量范围为1-6 级能量，每个压力脉冲间隔 0.3s。根据患者病变部位、耐受程度适当调整冲击焦点深度，使病变部位受到多层面的治疗。每周治疗 1 次，每次治疗 10-20 分钟，共治疗4 次。治疗前评估患者凝血功能指标、有无血栓、出血性疾病等冲击波相关禁忌症。

三、评估方法：由同一治疗师于治疗前及治疗4周后进行相关量表评估及sEMG测定。  

VAS评分^[2]：在纸上划一条10 cm的横线，分别标记0-10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，中间按数字大小依次表示疼痛程度递增，根据患者所感受的疼痛程度在横线上标记，然后记录疼痛的评分。

  JOA下背痛评分：该量表由日本骨科协会制订，评分内容包括患者的主观症状、查体体征、日常生活活动能力及膀胱功能，较为全面的反映了腰椎间盘突出对于患者各方面的影响。

sEMG检测：采用绍兴市联合医疗器械有限公司生产的表面肌电分析反馈仪UMI-SE-I型记录受试者试验过程中的sEMG信号，sEMG信号进行带通滤过器（15—1000Hz）滤过，全波整流，采样频率3000Hz，共模抑制比＞110dB，增益1000，噪声＜1uv，A／D转换12Bit，通道数4。测试前局部皮肤经酒精擦拭等处理以减少皮肤电阻，后安置电极。电极统一采用Ag/Agcl电极，导电区直径10mm，电极位置参照sEMG书籍^[]：记录电极位于受试者，选取L3棘突水平旁开两侧竖脊肌肌腹最饱满处以及L5棘突水平旁开两侧多裂肌肌腹最饱满处，沿着肌纤维走形，电极间距2cm，参考电极分别放置于记录电极旁开3 cm处。测试前患者进行适当的肌肉牵伸等准备工作，测试动作为让患者取俯卧位，两手自然放于身体两侧，上半身抬起，做最大随意等长收缩，要求最大收缩持续60s，对受试者起始收缩第5秒至收缩第35秒连续30 s的原始肌电信号进行分析，提取平均振幅值(averageelectromyography，AEMG)与中位频率值(median frequence，MF)进行统计学分析。平均肌电值（AEMG）是一段时间内瞬间肌电图振幅的平均，其变化主要反映肌肉活动时运动单位激活的数量、参与活动的运动单位类型以及其同步化程度[]。中位频率是骨骼肌收缩过程中肌纤维放电频率的中间值，是临床常用判断肌肉活动时的疲劳度的常用指标，肌肉疲劳时，功率谱大多由高频向低频漂移，中位频率值也相应下降^[8]。

四、统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件，两组间比较采用两独立样本t检验，组内均数的比较采用配对t检验，其中性别和患侧比较采用卡方检验，。以P<0.05认为差异有统计学意义。

五、结果

一、两组患者各项量表评分比较  

治疗前，2组患者VAS评分及JOA评分未见明显差异，差异无统计学意义，（p>0.05)，四周治疗后，两组患者VAS评分及JOA均较治疗前改善，差异具有统计学意义（p<0.05)，实验组各项评分均优于对照组（P<0.05)，差异具有统计学意义，见表1。

表1   两组患者各项量表评分比较

注：两组患者治疗前组间比较a:t=-0.566 p=0.579 b:t=0.690 p=0.500,差异无统计学意义。治疗后组间比较 c:t=-4.447 p=0.000，d:t=9.796 p==0.000 ，差异具有统计学意义。

二、两组患者治疗前、后竖脊肌和多裂肌的肌电变化

两组患者治疗前健患侧AEMG值、MF值组间比较,差异无统计学意义( p>0.05),组内健患侧AEMG值、MF值比较差异具有统计学意义（ p<0.05）.治疗后，两组患者治疗后健患侧AEMG值、MF值均较治疗前改善，差异具有统计学意义（ p<0.05）；治疗后健患侧AEMG值、MF值组间同侧比较及组内比较差异均具有统计学意义（p<0.05）。详见表2、表3。

表2.两组患者治疗前、后竖脊肌和多裂肌AEMG值变化

注：两组患者治疗前同侧组间比较,差异无统计学意义( p>0.05),治疗前组内健患侧比较差异具有统计学意义（p<0.05）.治疗后同侧组间比较及组内健患侧比较差异具有统计学意义（p<0.05）。

表3.两组患者竖脊肌与多裂肌MF值比较

注：两组患者治疗前同侧组间比较,差异无统计学意义( p>0.05),治疗前组内健患侧比较差异具有统计学意义（p<0.05）.治疗后同侧组间比较及组内健患侧比较差异具有统计学意义（p<0.05）。

讨论：

腰椎间盘突出症是临床常见病多发病，其发病原因发展，复发率高，严重影响患者的生活质量。目前国内外的研究主要关注腰椎稳定性与生物力学结构的改变上，腰椎稳定性严重影响患者腰痛的发生与发展过程。由于疼痛产生肌肉反射性抑制，活动受限，进而引起肌肉不同程度的废用性萎缩，导致脊椎稳定性下降，而不稳又进一步加重肌肉、韧带损伤^[]。Panjabi^[]早在1992年就提出了维持腰椎稳定性的三亚系模型，其重点描述了核心肌群对脊椎稳定的重要性。核心稳定性训练是“针对核心区域肌群(脊柱、髋关节、骨盆和下肢近端以及腹部结构)及其深层小肌群进行的力量、稳定、平衡等能力的训练”，该训练方法在强化躯干的浅层肌肉的同时更重视躯干深层肌肉的肌力和运动控制能力^[]，因此本研究选用代表深层稳定肌的多裂肌及表层运动肌的竖脊肌为研究对象进行分析，表面肌电图能够很直观地了解到肌肉活动时的动作电位，反映肌肉的募集能力及疲劳状态[8]，故常用于下背痛及腰椎间盘突出症患者腰背肌肉的评估。

Yoshihara^[]等采用组织学活检与肌电图技术进行研究，发现患者痛侧均有多裂肌的肌纤维萎缩及组织结构改变。国内宋海新^[]发现下背痛患者疼痛侧多裂肌AEMG值和肌肉横断面积(cross sectional area，CSA)值与健侧相比偏小,且双侧多裂肌AEMG值与CSA值变化均显著相关.本研究治疗前患者患侧竖脊肌及多裂肌AEMG指标及MF指标均不及健侧，差异具有统计学意义，说明腰椎两侧肌肉存在失衡现象，究其原因考虑为疼痛影响了肌纤维募集及肌肉收缩。

核心稳定性训练是21世纪初在国外运动领域逐渐兴起的治疗技术之一，目前已成为一种流行的治疗性练习方式，被视为恢复正常运动功能的重要组成部分^[] 。Hides^[]进行的疗效研究发现，慢性下背痛的患者经过1 0周核心肌群的运动控制训练后，腰痛复发率由原来一年内85％降至25％，三年内的复发率也由75％降至35％” ，核心稳定性训练干预原理就是通过加强核心肌群(特别是深层肌群)的肌力来控制腰椎失稳，缓解腰痛。与传统肌力训练有很大不同，它能对机体抗干扰性、协调性及稳定性功能进行强化训练，训练过程中机体始终处于不稳定状态，能增强下背部本体感觉刺激，促使身体募集、激活更多的核心肌运动单位，进而增强腰椎稳定性。体外冲击波为一种高强度的压力波，其能在一定范围内对神经末梢产生超强刺激，特别是对痛觉神经感受器，降低神经的敏感性从而阻断痛觉的传导通路，进而起到止痛作用。本研究结果表明，2组患者分别经4周治疗后，发现其疼痛VAS评分、JOA评分及表面肌电图指标AEMG值、MF值均较治疗前明显好转(P<0．05)，提示常规理疗结合核心稳定性训练能有效改善腰椎间盘突出症患者腰部肌肉功能，提高腰部肌群的募集能力及改善疲劳，进一步缓解腰部疼痛。实验组患者疼痛VAS评分、JOA评分及表面肌电图指标AEMG值、MF值均显著优于对照组水平(P<0．05)，提示体外冲击波治疗联合核心稳定性训练治疗具有协同作用，体外冲击波治疗纳入早期的康复阶段是有益的,患者更容易感觉到核心运动的有效性。本研究显示治疗后两组患者健患侧AEMG值、MF值组内比较差异均具有统计学意义（p<0.05），分析认为研究时间较短，患侧肌肉功能较治疗前改善，但仍存在肌肉失均衡性，需进一步随访评估健患侧肌肉功能变化。综上所诉，早期体外冲击波联合核心稳定性训练可以有效提高腰椎间盘突出症患者康复疗效、改善其腰椎功能。