从火论治多囊卵巢综合征痤疮

陈露璐，卢燕

1.南京中医药大学第三临床医学院 南京 210046  2.江苏省中西医结合医院

摘要：[目的]从火邪探讨多囊卵巢综合征痤疮的中医病机及治疗,为PCOS痤疮的中医辩证治疗提供新的思路，更好地指导临床用药。[方法]从传统医学与现代医学出发，按照肺经蕴热、肝郁化火、脾胃湿热之实火及肾之虚火两大方面论述多囊卵巢综合征痤疮的中医病因病机与治法方药。[结果]火邪是致使PCOS患者痤疮发生的重要致病因素，包括肝脾肺之实火、肾之虚火，临床可分别治以清泄肺火、泻火解郁、辛开苦降、补肾之阴阳，临床疗效显著。[结论]PCOS痤疮患病率逐年升高，具有损容性的痤疮也困扰着越来越多的年轻女性，本文从火邪论治PCOS痤疮，有助于形成完整的辩证体系，更好地指导临床用药，有一定的临床实用性。

关键词：多囊卵巢综合征；痤疮；火邪

Analysis of the Fire in Polycystic Ovary Syndrome with acne CHEN Lulu¹,LU Yan² 1.The Third Clinical College Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing（210046）;2.Integrated Chinese-Western Medicine Hospital of Jiangsu Province

Abstract:[Objective]To explore the pathological mechanism and treatment of PCOS with acne in traditional Chinese from  the perspective of Fire, to provide new ideas for the dialectical treatment of PCOS with acne,and to guide the better clinical medication. [Methods]Based on ancient literature and modern clinic investigation, we discuss the pathological mechanism and treatment of PCOS with acne from exuberant fire（etc.lung yun heat type，liver depression transforming into fire，damp heat of spleen and stomach）and deficient fire (kidney deficiency and hyperfire). [Results]Fire is an important cause of PCOS with acne,including the exuberant fires of lung,liver,spleen and stomach,the deficient fire of kidney,which can be treated separately by clearing the fire of lung, shuganjieyu method,xinkaikujiang method,nourishing the kidney-yin and warming the kidney-yang.These may achieve significant clinical efficacy.[Conclusion]The prevalence of PCOS with acne has increased year by year, and it has also plagued more and more young women.This article discusses the treatment of PCOS with acne, contributing to a complete dialectical system, a better clinical guide, which having a certain clinical utility.

Key words:polycystic ovary syndrome; acne；fire

基金项目：江苏省自然科学基金BK20171511

          江苏省自然科学基金BK20151606

Fund project: National Natural Foundation of Jiangsu ProvinceBK20171511

National Natural Foundation of Jiangsu ProvinceBK20151606

通讯作者：卢燕，E-mail：cnxz2000@163.com

多囊卵巢综合征（Polycystic Ovarian Syndrome，简称 PCOS）是青春期和育龄期女性最常见的内分泌紊乱综合征，主要病理改变是高雄激素血症和持续无排卵，而高雄激素血症主要临床表现为痤疮、多毛。痤疮具有一定损容性，严重影响患者的身心健康。

西医认为，高雄激素引起痤疮的致病机理是性腺分泌的雄激素尤其是睾酮，与相应受体的结合刺激皮脂腺的增生肥大，皮脂分泌增多，排出受阻，导致痤疮。另外与菌群例如座疮丙酸杆菌的感染或大量繁殖亦有关，目前临床多采用具有抗雄激素作用的雌孕激素复方制剂达英-35治疗高雄激素血症所致的痤疮，但其具有避孕药的特性及增加动静脉血栓、脂类代谢紊乱风险等不良反应，临床上不被广大育龄期患者接受。

  中医认为，PCOS患者伴有痤疮多以肾虚为本，火邪致病为标，病变脏腑主要涉及五脏，病机可分为肺经蕴热、肝郁化火、脾胃湿热证、肾之虚火。“火邪易致疮痈”，邪入血分，壅聚局部，肉腐成脓，发为痤疮，又因火为阳邪，其性炎上，故多见面部痤疮。火易消灼津血，血液粘滞不畅；或热灼脉络，血不循经而出血，积于体内，形成瘀血，产生月经后期、闭经等PCOS的表现。热邪多数外感，火邪常自内生，多由脏腑气血阴阳失调所致，此外风热外邪在一定条件下亦可化热化火。这里火邪分为实火与虚火，实火多与邪气亢盛有关，病机包括阳盛化火、五志化火、邪郁化火，虚火多为正气不足，病机包括阴虚火旺^[1]。下面就具体分析相关证型的诊治。

1.肺经蕴热证，治以清肺泻火  肺主宣发肃降，宣发卫气于皮毛肌腠，司玄府开阖，调汗液排泄；肃降脾上传之津液及水谷精微至心肝肾，协助营血生成，保证经血的化生有源。同时，肺朝百脉主治节，肺气充沛，宗气旺盛，则气机调畅，经血运行正常。《素问·评热病论》中提到：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事衰少不来也。”若外感风热入里，或风寒之邪入里化热，火热邪气上迫于肺，肺主一身之气运行失常，不能贯心脉助心行血，致心气不得下通，郁而化火化瘀导致胞脉闭阻，出现月经稀发、闭经、不孕等PCOS的主要症状。《医宗金鉴· 外科心法要决》记载: “肺风粉刺，此症由肺经血热而成，好发于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散，缓缓自收功也”。若肺经蕴热，致肺失宣降，腠理开阖失调，玄府排汗失常，久则痤疮。

肺经蕴热证的PCOS痤疮患者大多面部或胸背部，伴有丘疹或者是小脓疱，患处痒痛或焮热疼痛，伴月经后期，口干舌燥，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉浮数。治疗应清肺泻火，临床常用方剂枇杷清肺饮加减，方中枇杷叶、桑白皮为主清泻肺热,黄芩清热泻火解毒，善清上焦肺经之热，全方使循经上蒸于面之肺热得清，恢复宣发肃降之责，气血运行正常，月事以时下，痤疮得愈。

2.肝郁化火证，治以泻火解郁   肝主疏泄，调畅全身气机，促进血液运行通畅。肝主藏血，调节人体各部分血量分配，肝血充足，冲任充盈，妇人月事以时下。《万氏妇人科·调经章》云：“女子之性，执拗偏急，忿怒妒忌，以伤肝气，则冲任失守”。若情志不遂，肝气郁结，气滞血瘀，或郁而化火，灼伤津液成瘀停积于胞宫，冲任失调，表现月经后期、闭经等PCOS症状。《素问·生气通天论 》记载 ：“汗出见湿 ，乃生痤痱。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”唐代医家王冰注：“热怫内郁，郁于皮里，甚为痤疖。”由于郁而化火，上冲胸面，不能透达，蕴积于肌肤，发为痤疮。

肝郁化火证的PCOS痤疮患者的特点为两颊散在丘疹或者粉刺,皮疹色暗，经后减轻，伴有月经稀发，或崩漏，甚则闭经，经前乳房胀痛，小便黄，大便秘结，舌红苔黄厚，脉弦数。郁火是由郁生火，郁是本，火是标，故从清热泻火论治，则南辕北辙，应遵循《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的理论^[2]，以泻火解郁为原则。临床常用方丹栀逍遥散加减，方中柴胡疏肝解郁，调达肝气，牡丹皮入肝经血分，泻血中伏火，栀子泄三焦之郁火、导热下行，全方疏肝健脾、清热凉血，恢复肝脏疏泄藏血之功，气血调畅，月经正常，痤疮得消。

3.脾胃湿热证，治以辛开苦降  脾为气血生化之源，主运化水谷，主为胃行其津液，推动胃和小肠消化，输送水谷精微至包括胞宫在内的全身脏腑组织，为精、气、血、津液的生成提供足够的原料。脾主运化水液，为气机升降的枢纽，若饮食不节，嗜食辛辣肥甘厚味之品，或情志抑郁，肝郁乘土，均可导致脾失健运，水湿内停，湿久化热，湿热蕴结，上蒸于面而成痤疮；脾胃湿热，运化水谷失调，气血生化无源，冲任气血不足，或湿热之邪瘀阻冲任，血行不畅，则发为月经后期、闭经等PCOS患者的主要表现。又因湿性黏滞，不易祛除，久则化湿成痰，与热相搏易成痰热、痰瘀、瘀热之邪，诸邪互结于肌肤发为痤疮，痰湿之邪充溢周身，则表现PCOS患者常见的肥胖体型。

脾胃湿热证的PCOS痤疮患者的特点为鼻部、口周出现粉刺、脓包甚者结节囊肿且皮肤多油腻，伴形体肥胖，月经后期，甚则闭经，口臭，小便赤，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑。临床常用辛开苦降法之代表方半夏泻心汤加减治疗，方中半夏、干姜二者味辛，能散能行，助脾理气升清，运行气血；黄芩、黄连二者味苦，能降能泄，助胃泄火降浊，调畅气机。四者合用，使脾气能升，胃气得降，通畅气机，进而治疗痤疮、月经后期等症状。现代药学研究表明半夏泻心汤可改善PCOS患者胰岛素敏感性，降低性激素如FSH、T的水平，促进正常月经的恢复，提高妊娠率^[3]。

4.肾之虚火  肾主生殖，为先天之本，《素问·上古天真论》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，《素问·奇病论》云“胞络者系于肾”，人出生后随着肾精及肾气的不断充盈，产生能促进人体生殖器官发育成熟、维持人体生殖机能的天癸，促进女子天癸来潮，月事以时下，保持人体生殖机能旺盛。若肾阴不足，天癸亏虚，胞宫空虚，冲任失调，或肾阳亏虚，冲任虚寒，胞宫失于温养，则表现为月经稀发、闭经、不孕等PCOS患者的表现。人体的性激素就是在肾中精气的促进下形成的，肾精的强弱，决定着人体性激素的水平^[4]，而高雄激素血症是痤疮产生的重要病理机制，因此肾中精气的盛衰，是决定PCOS患者痤疮发病的重要因素。肾精化生肾阴肾阳，即化生五脏阴阳之本，如肾阴亏虚，不能滋养其它脏腑，易造成阳气偏盛，可致火热上行之面部痤疮，或如肾阳虚衰，阴寒过盛，使得虚阳浮越于表，表现痤疮。肾之虚火主要辩证为肝肾阴虚证、心肾不交证、上热下寒证。

4.1肝肾阴虚证，治以滋肝补肾  肝藏血，肾藏精，精血均由水谷精微化生充养，精血同源。肾精化为肝血，肾受五脏六腑之精而藏之；封藏于肾之精，需依赖于肝血的滋养而维持充足。肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损，休戚相关。肝主疏泄，肾主封藏，二者相互为用，相互制约，肝气疏泄可促使肾气开合有度，肾气闭藏可防肝气疏泄太过，二者共同调节女子月经来潮、排卵。若因久病失调，或情志内伤，或房事不节，或温病日久耗伤肝肾之阴，藏泄失调，可导致月经后期、闭经、排卵障碍等PCOS表现；若肾阴亏虚引起肝阴不足，阴不制阳，水不涵木，肝阳上亢，或肝阴不足导致肾阴亏虚，相火上亢均可虚火循经上沿熏蒸面部而发为痤疮^[5]。

肝肾阴虚的PCOS痤疮患者特点为皮疹以面颊、下颌为主，颜色暗红，常融合成片状，分界不明显，经前加重，伴有月经稀发，甚则闭经，烦躁易怒、腰膝酸软、手足心热，舌质红，少苔，脉沉弦。此证临床常用方剂二至丸合杞菊地黄汤加减，方中女贞子、旱莲草性寒凉，皆入肝、肾经，清除虚热，补益肝肾精血；枸杞子、生地二药，滋补肝肾，滋阴凉血泻火。全方遵循“壮水之主，以制阳光”治疗原则，滋补肝肾之阴，清泻相火，另有研究表明此方能使患者血清睾酮水平得到明显下降^[6]，药证合拍，可较好治疗PCOS患者的月经后期、闭经、痤疮等症状。

4.2心肾不交证，治以清心滋肾   《素问·六微旨大论》指出：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。”心居上焦属阳，五行属火，肾居下焦属阴，五行属水，心位居上，心火宜下降于肾，使肾水不寒；肾位居下，肾水宜上济于心，使心火不亢。《内经》记载“诸痛痒疮，皆属于心”，心主血脉，与肾均属少阴，脉络互联，与胞宫相接，若肾阴亏虚不能上济于心，心火独亢于上不能下降于肾，心肾不交，水火失济，致胞宫藏泻失调，发生月经失调；心火上亢，或肾之虚火上熏面部，成为PCOS患者痤疮的重要病机。

心肾不交证的PCOS痤疮患者特点为皮疹部位以颊颏部为主，丘疹呈针尖至粟粒大小，分界不明显，色暗红，脓疱较少或无，经期症状加重，伴月经后期，婚久不孕，五心烦热、眩晕耳鸣、颧红、失眠多梦，舌质红，少苔，脉沉细。临床常用方剂黄连阿胶丸加减，方中黄连苦寒，入少阴心经，清泻心火，不使其上炎，治疗赤肿及诸疮之功，另有研究表明，黄连素能有效降低PCOS患者体内的雄激素水平，改善稀发排卵、痤疮等症状^[7]；黄芩苦寒清相火，白芍酸寒柔肝养血，阿胶、鸡子黄滋补心肾之阴，使水升火降，水火既济，心肾相交。

4.3上热下寒证，治以补肾助阳   《景岳全书·火证》所云“寒从中生，则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火，假热之谓也”，因素体阳虚，或久病伤阳，或房劳过度，均可导致肾阳不足，阴寒内盛，使阳不能潜藏而反浮越，以致虚阳亢奋，成为肾虚格阳的阳虚之火。本证型以肾阳虚衰为本，虚火上浮为标，寒热错杂，虚火上熏面部，脂凝邪聚于面表现为痤疮。中医认为排卵期重阴化阳则排卵，阳盛则暖，胞宫温煦，卵子才得以排出，若肾阳不足，则造成PCOS患者排卵功能障碍，稀发排卵。

上虚下寒证的PCOS痤疮患者特点为痤疮下颌为主，色暗红，皮肤粗糙，伴有月经后期、闭经、不孕，自汗，腰酸怕冷，小腹凉，肢冷，舌淡或胖大，脉沉迟，右尺尤甚。临床常用方右归丸或金匮肾气丸加减，温阳补肾，使外越之命门虚火得归其原，可使T、LH明显下降，促进排卵，痤疮自消^[8]。

结语  随着社会压力、生活环境、不合理的饮食结构等因素的影响，多囊卵巢综合征成为妇科最常见的内分泌疾病，发病率逐年增高，高雄激素导致的痤疮作为其主要临床表现之一，困扰着越来越多的年轻患者。目前临床上对于辩证治疗PCOS患者痤疮的研究少之又少，未成体系。笔者从传统医学及现代研究角度探讨此类痤疮的病因病机，认为火邪是致使PCOS患者痤疮发生的重要致病因素，包括肝脾肺之实火、肾之虚火两大方面，临床可分别治以清泄肺火、泻火解郁、辛开苦降、补肾之阴阳。本文从火论治PCOS痤疮，创新丰富了PCOS痤疮的辩证理论，可为此类痤疮的中医辩证治疗提供新的思路，更好地指导临床用药。

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