胰十二指切除术胰肠端侧粘膜-粘膜吻合预防胰瘘体会

     胰十二指切除术胰肠端侧粘膜-粘膜吻合预防胰瘘体会

关键词  胰十二指肠切除术  胰肠端侧粘膜-粘膜吻合  胰瘘

中图分类号  R657.5    文献标识码  B

梁宇 昆明市第一人民医院甘美国际医院肝胆胰外科 (云南昆明  650000

摘要  目的:报告46例胰十二指肠端侧粘膜-粘膜吻合预防胰瘘体会。  方法:回顾性分析46例胰十二指肠切除术患者的临床资料 结果:术后并发胰瘘3(346)。  结论:粘膜对粘膜端侧胰空肠吻合是预防或减少胰瘘肯定、有效的术式。

             

 胰头十二指肠切除术是腹部手术难度最大、最复杂的手术之一。术后胰瘘是最严重的并发症,也是术后患者死亡的最主要原因。文献报道胰瘘发生率为6-24%⑴,死亡率曾高达20-40%左右,近年来 随着外科切除技术的改进和围手术期处理水平的提高 胰十二指肠切除术的死亡率下降到 1.4- 5 % 以下 ,并发症也有所降低, 但仍是影响患者生存的重要因素,是影响胰腺术后死亡率的独立因素⑵。可靠的胰腸吻合是目前认为防止胰瘘最有效方法。我院3年来46PD,消化道重建胰肠吻合采用胰管侧端粘膜对粘膜吻合预防术后胰瘘,效果较为满意,我们手术体会如下:

1材料与方法

11临床资料

收集20131月~200173月行胰十二指肠切除胰管空肠吻合:46例,男2917例,年龄42-79岁,平均年龄568岁。肿瘤部位:胰头癌9例,胆总管下段癌12例,泛特壶腹部癌9例。十二指饧乳头癌4例,肝门部胆管癌3例,慢性胰腺炎9例。病理类型:腺癌37例,慢性胰腺炎9例,。术前总胆红素11.9-400mmol/l,术前白旦白2g/L151g/L22例。并糖尿病5例。胰管直径≥3mm15例,≤2mm10例。住院天数:最短11天,最长67天,平均30天。                                 12手术方法

胰头、十二指肠、胃及总胆管的游离切断后,在胰颈部肠系膜上动脉右侧切断胰腺.连同钩突和周围组织一并切除,完成钩突、十二指肠空肠、胃部分、总胆管和胆囊的整块切除。依次作结肠后胰肠、胆肠、胃肠端侧和空肠吻合,完成消化道重建。胰肠吻合具体操作如下:①距空肠关闭端4 cm处用血管3-0 Prolene缝线行胰腺断端后缘和空肠对应部位后壁浆肌层间断缝合。②于主胰管对应部位空肠壁用针尖带电点开空肠全层一小孔,大小与主胰管直径相当,用血管5-0 Prolene缝线行切开处空肠后壁粘膜与胰管后壁粘膜缝合,主胰管内置入支架管妥善固定,将支架管送入空肠腔内,继续行切开处空肠前壁粘膜与胰管前壁粘膜缝合。③用血管3-0 Prolene缝线行空肠前壁浆肌层与胰腺断端前缘缝合,使胰腺断端紧贴空肠浆膜,吻合结束。于胰肠吻合口以远1015 cm作胆肠端侧吻合,于胰肠吻合以远5060 cm处作胃肠吻合。

2结果

胰漏1例,胰漏、腹腔感染1例,胰漏、胆瘘1例,胆漏1例,胸、腹腔积液1例,胰背动脉分支出血1例,消化道出血1例。除1例胰背动脉分支出血行再次手术外,术后并发症分别经术后应用生长抑素抑制胰腺分泌,加强抗感染、营养支持,通畅引流等治疗治愈。46例治愈或好转出院,本组无死亡病例。

 

3讨论

胰十二指肠切除术胰瘘的危害在于胰液与胆汁、肠液接触后被激活,活化的胰酶漏入腹腔,引起组织液化、坏死,加上消化道细菌等病原体渗漏入腹腔,引起难以控制的腹腔感染;活化的胰酶甚至腐蚀大血管而出现致命的腹腔大血管出血;加之胰、胆、腸液的丢失至水、电解质紊乱等严重发症,是术后危及生命最主要原因。胰瘘的定义为术后3天测定腹腔引流液淀粉酶活性大于血清淀粉酶活性正常高限3倍,根据程度分为ABC三级。本组3例均为B级。

胰肠(胃)吻合是PD的关键步骤,是影响胰腺术后死亡率的独立因素。而临床上影响胰瘘发生的因素很多,但患者的年龄、营养状况、术者的手术技巧及经验与胰瘘的发生相关是公认的,⑶而胰肠吻合方式的选择是手术唯一可控因素。 近年来,临床上形成了多种胰肠()吻合方式及其改进型。胰-消化道吻合的要求有2:①减少吻合口漏(吻合口缝合不全)的发生;②有效维持残胰功能。亦即,理想的胰-消化道吻合术式必须具备:在术后早期,并发症的发生率低;在术后远期,胰管保持开通,能有效维持胰腺的内外分泌功能。⑷理想的胰肠吻合方式一直是胰外科学者的追求。我科自20131-2017346例胰十二肠切除术采用胰肠端侧吻合防止术后胰瘘,取得较为满意的效果。我们认为此吻合方式有如下优点:1①胰管空肠粘膜-粘膜吻合,易准确对合且相同组织吻合(粘膜-粘膜)更容易愈合,从而保证吻合口通畅,有利于保留胰腺外分泌功能。②吻合后胰腺残断面为空肠粘膜所覆盖,避免了创面暴露于肠腔直接与胰液、肠内容物接触,使胰酶激活而腐蚀残端血管而致出血、感染、胰瘘。③端侧吻合不受胰腺和空肠肠腔大小的影响,适合不同胰腺截面,有效的避免了勉强套人致吻合口的张力过大、局部血运差、缝合打节时撕裂或切割胰腺组织及被膜等问题。④与文献报道相较,术后胰肠吻合口漏发生率低(346),较为有效地防止胰肠吻合口漏发生。

该术式对缝合技术的要求高,尤其处理胰腺柔软或胰管较细的患者、时,粘膜对粘膜吻合较困难,需要有相当的技术与经验。若勉强吻合多不能做到准确的粘膜对粘膜缝合,手术后发生胰瘘的机会较高。周新红等认为胰管直径<3 mm并接受PD治疗的患者,术中采用胰管一空肠黏膜对黏膜吻合比较困难,是术后胰瘘发生的危险因素。对于胰管过细的情况,也有学者提出采用小蚊钳轻微扩张胰管, 然后再施行吻合,以降低手术操作困难,确保吻合质量,防止胰瘘发生。我科是肝胆胰血管外科,有肝移植管道吻合基础,对微管道吻合有自己的经验和体会。对于外径2mm的胰管也能很好地完成粘膜-粘膜吻合。

 

参考文献:

⑴ 严律南,张延龄.胰十二指肠切除术后主要并发症的防治[J.中国现代手术学杂志,20026:172-173

⑵ 陈立波 王春友 熊炯忻胰十二指肠切除手术并发症的防治[J.肝胆外科杂志,2002,6,412-413

⑶ 赵玉沛.胰腺外科手术学[M.北京.人民军医出版社.2013.42

⑷ 木村里.胰脾外科[M.北京.人民卫生出版社.2010,202

 

梁宇,男,1977 7 29生。2000年毕业于昆明医科大学医疗系,毕业后分配在昆明市第一人民医院肝胆胰外科,现为昆明市第一人民医院甘美国际医院(昆明医科大学附属甘美医院)肝胆胰血管外科副主任医师,副教授。研究方向:肝胆胰外科。

 

 

 

 

 

 

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