椎体成形术治疗胸、腰椎骨质疏松性骨折的短期疗效观察

               吴永恒¹  李毅¹  那雨虹²  李俊辰³

 摘要：目的  探讨椎体成形术（PVP）治疗胸腰椎骨质疏松性骨折短期临床疗效。方法：对在2014年4月至2016年4月住院患者64例诊断胸腰椎骨质疏松症骨折患者行椎体成形术治疗，观察术前及术后短期内VAS评分、ODI值、Cobb角等指标，评估PVP术后1周治疗效果变化规律。结果 在VAS值，术前、后有明确的统计学意义，术后VAS值比较尽管没有统计学意义，但总体分值逐步降至2分。ODI值术前、后有明确的统计学意义，术后亦有统计学意义。Cobb角值术前、后变化无统计学意义。在骨水泥渗漏方面，本组观察比率较低，未产生临床症状及体征。结论：PVP术治疗骨质疏松性骨折是明确有效的，治疗效果是即刻发生的。综合而言，PVP是一种临床可以广泛应用的技术。

The short-term effect of Percutaneous  vertebroplasty on treatment of thoracolumbar osteoporotic  fracture

Abstract:

Objective: to evaluate the short-term clinical efficacy of Percutaneous  vertebroplasty (PVP) in the treatment of thoracolumbar osteoporotic fractures. Method: for the 64 inpatient cases diagnosed thoracolumbar osteoporotic fractures form April 2014 to April 2016, Percutaneous vertebroplasty (PVP) treatment method is performed. Some indicators such VAS value, ODI value, Cobb angle value, and etc. are observed both before and after surgery operation, and the law of the indicators changing 1 week after the surgery operation is evaluated.

Result: the indicator VAS value form before and after surgery operation are statistically significant differences. In the observation of these indicators a period after surgery operation, the VAS value has no statistically significant trend, however, the whole value decreases to score 2. While the indicator ODI value form before and after surgery operation are statistically significant differences, and during the week after operation the ODI value has statistically significant trend. The indicator Cobb angel value has no statistically significant difference or trend before and after the surgery operation. In terms of bone cement leakage, the indicators are too low to produce clinical symptoms or signs.

Conclusion: PVP is an effective treatment for osteoporotic fracture, the treatment effect is immediate. In general, PVP is technique which could be widely used in clinical practice.

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关键词：骨质疏松性骨折；椎体成形术。

Key  Word: Osteoporotic fracture；Percutaneous  vertebroplasty

   经皮椎体成形术 Percutaneous  vertebroplasty (PVP)这一技术是一名法国医生首先发表文章，是用于脊柱椎体血管瘤的治疗^［1］。随后的临床实践用于脊柱骨质疏松性骨折的治疗以缓解疼痛。相对于保守治疗对骨质疏松性骨折的镇痛效果也是明确的^{［2］［3］}。逐步确定这一技术用于治疗骨质疏松性骨折或肿瘤性骨折引起的持续性疼痛或不稳定^{［4］［5］［6］［7］}。这项技术在2000年以后在我国开展，早期的报道，认为PVP作为一种微创技术，在对患者很小的创伤下解决因骨质疏松性骨折引起腰痛，效果明显^{［8］［9］}。多篇文献探讨了该技术治疗中、长期疗效的观察结果中显示，PVP可以明显减轻由于骨质疏松性骨折导致的腰痛，同时明显改善患者的日常生活功能^{［10］［11］［12］}。近几年来临床应用PVP技术在临床研究多集中于PVP技术中、长期疗效的观察，对于术后短期疗效观察仅限于在中、长期观察同时，观察术后第一天的情况，作为一个参考指标，借以同术前比较，同时与中长期指标进行对比^［13］。PVP技术对椎体骨质疏松性骨折镇痛的作用的基本原理是通过骨水泥聚合释放出的高热使骨折局部神经坏死及骨水泥的填充增加局部强度，同时增加局部稳定性以减轻骨折引起的疼痛。理论上PVP术的效果在术后即刻产生。文献报道证实PVP术前、后对比骨质疏松性疼痛明显统计学差异。但PVP术后短期内效果变化规律未见系统的观察。本文对PVP术后一周内的相关指标进行系统观察，以了解PVP术后1周内椎体骨质疏松性疼痛缓解的规律。更加全面了解PVP术的治疗效果。

         材料与方法

一、 临床资料

2014年4月到2016年4月在我院住院患者64人，椎体骨折83节椎体。男性20人，女性54人。平均年龄77.98+8.05，最小年龄58岁，最大年龄98岁。患者为无外伤史或有低能量外伤史后出现腰背部疼痛，程度严重，无法休息状态；经检查X线明确椎体有楔形变，MR明确有高信号，理学检查明确有局部体征。临床诊断为重度骨质疏松性骨折。患者术前应用肿瘤相关化学指标排除患者为肿瘤性骨折；患者无神经、脊髓损伤的症状及体征。本组观察患者基本数据见表一。

二、 方法  手术方法

2.1 术前准备：由于骨质疏松性骨折患者多为老年患者，故术前应全面检查心脏、肺脏功能，血常规，凝血功能，以及排除是否为肿瘤性骨折。明确患者是否有药物过敏史；术前训练俯卧位能够维持在30分钟。

2.2 手术过程：术中需麻醉监护；术前患者俯卧明确有不适者，术中采取侧卧位，一般右侧卧位。进针点在C臂机透视定位在左侧椎弓根外上2cm，以进针点为中心碘酒酒精消毒。0.5%利多卡因局部麻醉进针点皮肤，相应深筋膜及椎弓根骨膜。穿刺针针尖放置于椎弓根“眼睛”外上，侧位透视穿刺针穿刺线路至椎体前、中1/3中下方。穿刺针尖在侧位透视时穿过椎体后缘，正位透视在椎弓根“眼睛”内侧壁外，可以适度外展穿刺至侧位透视至椎体前、中1/3中下方，正位透视在椎体中线即可。穿刺、搅拌、注入系统均为史塞克公司产品，骨水泥为Spineplex 骨水泥。本组患者骨折追体内注入骨水泥量有一例为8ml，两例为6ml，其余均在4ml以下。术后根据皮肤针眼是否渗血可以选择是否缝合一针或不缝合。

2．3术后处理：术后吸氧6小时。患者可以根据自己腰痛感受在术后1天佩戴支具逐步离床活动。避免弯腰动作。术后复查X线检测Cobb角及伤椎CT扫描观察骨水泥分布及渗漏情况。术后2-3天可以出院。

三、 临床评价指标

对临床住院患者调查前向患者说明情况，在患者同意的情况下进行，除基础指标年龄、身高、体重外；重点包括术前VAS评分；术前ODI值；术前胸腰椎X线以测量骨折椎体的Cobb角。术后1、2、3、7天的VAS评分和ODI值；术后7天内检查X线及伤椎CT扫描。

四、 统计学处理

记录本调查患者的基本情况：年龄、BMI（身高、体重）；记录被调查患者的术前VAS评分值、术前ODI值、术前Cobb角。分别记录被调查患者相应的术后第1、2、3、7天的VAS评分值、ODI值、Cobb角。以术前值为标准，术后第1、2、3、7天相应值分别与术前值进行比较。用t检验处理。P≤0.05者，认为有统计学意义；P＞0.05者，认为无统计学意义。采用SPSS19.0软件进行分析。

结果

一、 VAS评分：视觉模拟评分法（VAS）标准是一条直线一端是0分，表示无痛；一端是10分，表示严重疼痛，无法忍受^［14］；本组患者使用的VAS评分在直线上标注4分刻度和7分刻度。告知患者0-4分是轻度疼痛；7分以下是疼痛较重但是可以忍受；7分及以上疼痛无法忍受。本组患者术前VAS评分在7分以上，术后第一天分数在3分左右。第7天分数在2分左右。表2.

二、 ODI值：目前使用比较广泛的一种量化评估正常人的生活质量的一个指标^［15］。本组观察见术前ODI值在40分左右；术后第一天ODI值33分；至第7天ODI值达到25分左右。表2.

三、 Cobb角：Cobb角的测量按照标准的方法：骨折相邻椎体上下缘划线，分别做相应垂线，测量垂线的夹角。本组患者术前、后椎体的Cobb角角度值无统计学差异。表2.

四、 本组被观察患者伤椎骨水泥渗漏是通过术后伤椎CT扫描结果评估。83个椎体中渗漏至椎体周围及椎间隙的有10例，1例椎体周围静脉内出现骨水泥。1例椎体骨水泥注入量0.8ml;1例8ml；2例6ml；其余骨水泥注入量均在1.6ml-4ml之间。

  讨论

椎体成形术（PVP）作为治疗骨质疏松性胸腰椎骨折一种微创技术，经历了近30年的历史，对于胸腰椎骨质疏松性骨折引起的疼痛有明确的作用。止痛的机制目前认为是骨水泥的高热对局部末梢神经的毁损同时增加骨折局部的稳定性。文献观察到术后第1-3天腰痛的VAS评分明显降低，与手术前比较有明确的统计学意义^［13］。本文观察到在手术后第一个24小时内患者因胸腰椎骨折引起的疼痛明显改善：VAS评分从平均7分达到4分以下。在短期观察中（7天），VAS评分均值呈逐渐下降趋势，尽管在统计学水平没有显著性差别。这个结果与所有相关文献的描述特征一致。同时本文观察到作为一组样本。患者术后第一天以VAS评分值4分为人数最多者；术后第2、3天以VAS评分值3分为人数最多者；术后第7天以VAS评分值2分为人数最多者。患者可以在术后24小时后佩戴支具的情况下逐步离床活动，且不影响疼痛的恢复程度。中长期观察的结果腰痛VAS值维持在2分左右。

椎体成形术（PVP）作为治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的另一个作用是增加骨折椎体的稳定性。对于由于暴力引起的胸腰椎骨折，椎体压缩不超过50%的椎体骨折保守治疗一般在骨折后4-6周后佩戴支具下逐步离床活动；对于骨质疏松性胸腰椎骨折应用PVP治疗术后第2天可以在支局保护下逐步离床活动未出现疼痛加剧的症状。这一特点已被证实^［9］。本文在观察中显示手术前后Cobb角值无明显的变化。说明本组患者骨水泥注入后对于改善Cobb角无意义。同时对于压缩程度小的椎体骨折而言，尽管术后椎体高度未恢复，但从整体而言对患者腰部后突畸形无明显影响。本组一例椎体压缩达到90%的患者经使用PVP术后尽管骨折椎体高度无恢复，术中使用骨水泥量0.8ml，但术后患者疼痛明显缓解。术后第一天在佩戴支具的情况下离床活动腰痛未加重。

椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松性胸腰椎骨折对患者整体生活质量的改善本文使用ODI指标观察。ODI指标作为一种了解个人生活质量的调查表。包括个人基本生活及社会生活中10个指标。每个指标从0-5分，分值越高表示生活质量越差。本文在实际调查过程中发现被调查者尽管同意调查，对性生活指标问题均拒绝回答。故本文最终剔除性生活指标。总分以45分为满分。本文数据显示，PVP术前后ODI值具有明显统计学意义。尽管术后1、2、3、7天的ODI值没有统计学意义。但指标值维持在一个稳定状态。说明PVP术对患者生活质量的改善是明确的同时在短期内维持稳定状态。

PVP术常见的副作用是骨水泥渗漏，文献报道骨水泥渗漏率达到70%，但99%的患者无临床症状^{［16］［17］}。本文观察到在83个椎体中渗漏至椎体周围及椎间隙的有10例，1例椎体周围静脉内出现骨水泥。可能的原因：骨水泥量大，本组观察的患者骨水泥注入量在6ml的均有骨水泥外漏的表现，一例骨水泥量8ml出现了渗漏；尽管厂家推荐的骨水泥注入量是4-8ml，本组观察骨水泥量尽量在4ml以内，对于骨折镇痛效果无影响。骨水泥推注时间过早，骨水泥呈液态状态时；同时推注时速度过快；穿刺针头过于接近椎体前壁同时前壁伴有骨折裂隙。改善的办法推注骨水泥在混合搅拌2分半时开始推注；同时推注速度缓慢匀速，这需要多次实际操作逐渐形成；穿刺针头部位及骨水泥推注时实时C臂机透视检测也是关键点。

PVP术治疗骨质疏松性骨折是明确有效的。PVP术效果是即刻产生同时在短期内逐步稳定。由于步骤简单、可操作性强，同时费用相对低等因素，PVP是一种临床可以广泛应用的技术。

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注：年龄：岁；VAS值：分；ODI值：分；Cobb值：度。

表二  各观察指标术前、术后值

*表示术前与术后第一天值比较