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发生于扁桃体非特指外周T细胞淋巴瘤的病理特征

张海燕

（南阳医学高等专科学校第一附属医院病理科，南阳，473300））

[摘要] 目的探讨扁桃体非特指外周T细胞淋巴瘤的病理诊断及鉴别诊断。方法分析我院收治的1例扁桃体非特指外周T细胞淋巴瘤的临床特征、病理学形态和免疫学表型，并结合文献进行讨论。结果显微镜下观察，扁桃体结构破坏，异型淋巴细胞弥漫性增生，同时伴增生显著的分支状高内皮小静脉增生，炎症背景，瘤细胞多形，CD4（+）、CD30（+）、CD10（-）、CXCL13（-），T细胞受体克隆性重排出现。结论扁桃体非特指外周T细胞淋巴瘤在临床上无明显特异性，疾病进展快，预后差，目前尚缺乏统一的化疗方案，对于该类患者早期诊断、及时治疗是提高生存率的关键。

[关键字] 非特指外周T细胞淋巴瘤；病理鉴别诊断；免疫组化；分子病理

Pathological diagnosis and differential diagnosis of tonsil non-specific peripheral T-cell lymphoma

HaiYan Zhang

(Department of Pathology, first affiliated Hospital, Nanyang Medical College，Nan Yang, 473000 )

[Abstract] Objective To discuss the pathological diagnosis and differential diagnosis of tonsil non-specific peripheral T cell lymphoma. Methods A case of tonsil non-specific peripheral T-cell lymphoma was analyzed. The clinical features, pathological morphology and immunophenotype were analyzed. Results The immunohistochemical and molecular pathological results showed that the tumor cells were polymorphic,CD4（+）、CD30 (+)、CD10（-）、CXCL13（-）, and these atypical T lymphocytes had clonal T cell receptor rearrangement. Conclusion Tonsil non-specific peripheral T-cell lymphoma has no obvious clinical specificity, rapid progression and poor prognosis. At present, there is a lack of unified chemotherapy regimen. Timely treatment is the key to improve the survival rate for the early diagnosis of this type of patients.

[Key Words] non-specific peripheral T-cell lymphoma; pathological differential diagnosis; Immunohistochemical; molecular pathology

外周T细胞淋巴瘤（Peripheral T cell lymphoma, PTCL）是一组起源于成熟T细胞或胸腺后T细胞及自然杀伤细胞的异质性大的恶性肿瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin lymphoma. NHL）病例的7%^[1-2]。近年PTCL发病率不断增加，与诊断进步及人口老龄化、免疫紊乱，酗酒，吸烟有关，但相对其它类型淋巴瘤，PTCL发病率仍然较低，这使其诊断及治疗非常具有难点和挑战性，PTCL临床表现多种多样，无明显特异性，疾病进展快，预后差，目前尚缺乏统一的化疗方案，5年生存率仅约30%^[3-4]。外周T细胞淋巴瘤呈现极强的异质性，侵袭性高及广泛播散,表现为临床特征和病理形态的多样性,诊断和鉴别诊断容易混淆，因此对该类疾病的诊断显得尤为重要，只有正确的诊断，才能为临床提供精准的治疗。

1.材料与方法

1.1临床资料 患者男，42岁，因“发现左扁桃体部肿物1周，按压疼痛、活动度差伴左颈部淋巴结肿大一月”入院。实验室检查：白细胞7.2x10⁹/L,淋巴细胞3.9x10⁹/L,入院查体：肿物位于扁桃体，表面不平，随后在局部麻醉下行肿物活检术。

1.2 方法 标本经４％中性甲醛固定，石蜡包埋切片3μm厚，常规HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision法。高温高压抗原修复，DAB显色，检测CD30、ALK、CD3、CD20、CD4、CD10、CD8、GrB、Bcl-2、CD1a、 CD21、EBV、TIA-1、Bcl-6、CD79a、CD56、CXCL13、ki67在肿瘤组织中的表达情况。所用一抗均购自于福州迈新生物技术开发有限公司。试验步骤按说明进行。

2结果：

2.1 巨检 灰白色碎组织碎组织3块大小约0.8 cm×0.6 cm×0.5 cm，切面灰红间灰白色，质软。

2.2光镜所见 扁桃体结构破坏，表面可见坏死，异型淋巴细胞弥漫性增生（图1A），细胞多形，胞浆透亮，同时伴增生显著的分支状高内皮小静脉血管增生，背景可见嗜中性粒细胞、单核细胞浸润。黏膜下炎症背景还可见增生的核浅染，扭曲的细胞，部分细胞核呈肾形，核分裂象多见，还可见散在中位核仁的免疫母样细胞和R-S样细胞（图1B）。

2.3免疫组化 CD30（弥漫性+）、ALK（-）、CD3（+）、CD20（-）、CD4（部分细胞+）、CD10（-）、CD8（+）、GrB（-）、Bcl-2（+）、CD1a（-）、CD21（FDC+）、EBV（-）、TIA-1（少许+）、Bcl-6（-）、CD79a（-）、CD56（-）、CXCL13（-）、ki67（+90%）。术后病理诊断：结合免疫组化结果支持（左侧扁桃体）T细胞淋巴瘤，考虑瘤细胞多形，CD4（部分细胞+）（图1C）CD30（+）（图1D），倾向：1、ALK阴性的间变大细胞淋巴瘤； 2、外周T细胞淋巴瘤（非特指型）。

2.4基因检测 中山大学肿瘤医院病理会诊及基因检测结果示：镜下可见弥漫性不典型淋巴细胞增生性病变，以T细胞为主（重新做免疫组化，结果为CD45RO+、CD3+、CD20-、CD79a-、CD43+、CD34-、SMA-、CD68-、Ki67+90%、EBER（个别+），分子病理显示这些不典型T淋巴细胞有T细胞受体克隆性重排。结合形态、免疫组化和分子病理，符合外周T细胞淋巴瘤。

3讨论

3.1病理特征

外周T细胞淋巴瘤是一组有成熟T细胞免疫表型改变的侵袭性肿瘤。WHO在2008年版淋巴瘤分类中提出了以下亚型：外周T细胞淋巴瘤一非特指型（PTCL-NOS）、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）、间变大细胞淋巴瘤（ALCL）^[3]。其中最常见的类型为PTCL-NOS，在我国及亚洲国家约占T细胞淋巴瘤的50%。PTCL临床表现一般无特异性，表现为全身淋巴结肿大和（或）结外病变，结内起病多见，结外侵犯常见，可累及鼻咽、鼻窦、口咽、扁桃体、皮肤及皮下组织、肝脾、胃肠道、骨髓等。可伴有发热、盗汗、消瘦等症状及皮肤瘙痒，常见外周血嗜酸性粒细胞增多及噬血细胞综合征等表现，可有血清LDH、β2微球蛋白及血沉升高^[4-7]。病理是诊断淋巴瘤的金标准，但外周T细胞淋巴瘤的形态学缺乏特异性，常表现为CD3、CD5、CD7丢失和CD4+、CD8模式相对应^[8]，形态学特点为透明或多形淋巴细胞，血管增生，背景混杂多种炎细胞，免疫组化表达T细胞相关标志物(CD5、CD7常缺失)，而不表达B细胞相关标志物。最重要的是综合应用病理学现有技术手段仍无法归入其他特殊类型的PTCL，方可诊断为PTCL-NOS。本例结合基因重排、免疫组化和HE才做出正确的诊断。

3.2鉴别诊断

此病例主要与淋巴组织疾病鉴别：

1）间变大细胞淋巴瘤 ALC是一类较少见的非霍奇金淋巴瘤，主要发生于中老年人，平均年龄40-60岁，男性多见，通常累计淋巴结，累计结外较少，患者常出现高热，大多数患者表现为进展III-IV期，表达CD30(+)，并以多形性大细胞增殖为特征。显微镜下观察显示：普通型的瘤细胞主要由大而富含细胞质的标志性细胞组成，表现为核偏心，呈马蹄形或肾形，核周常有一个嗜伊红的区域，核染色质粗，可见多个小而嗜碱性的核仁，细胞质丰富、清亮，呈嗜碱性或嗜酸性；小细胞型多为小至中等大小的肿瘤细胞，核为不规则形，而标志性细胞常集中在血管周围，淋巴组织细胞型瘤细胞中混有大量组织细胞，瘤细胞通常较普通型细胞小，但可通过CD30免疫标记区分。国内一个30例样本的分析显示^[9]，所有病例的瘤细胞均强表达CD30，其中18例(62．07％)表达CD3和(或)CD45R0，为T细胞型，5例(17．24％）表达CD20，为B细胞型，6例(20．69％)T、B细胞标记均不表达，为Null细胞型。13例(44．83％)表达EMA，17例（58．62％）ALK阳性。

2）经典霍奇金淋巴瘤常见于15-35岁或老年两个高峰，最常见累及颈部；淋巴结，淋巴结肿大症状及B症状多见，形态学可见RS细胞，本例我们曾考虑霍奇金淋巴瘤，镜下看到大细胞组成，核不规则，多形，染色质深或泡状、核仁明显，核分裂像多见改变，但CD30阴性。

3）血管免疫母细胞淋巴瘤误诊AITL一个主要原因是淋巴结结构完全破坏，镜下可见增生的分支状高内皮小静脉，并可见散在中位核仁的免疫母样细胞和R-S样细胞。常伴有混杂多样炎细胞背景：嗜酸细胞、浆细胞和单核细胞、组织细胞，这些特点本例镜下都存在，但AITL肿瘤T细胞表达生发中心的CD10，BCL6及CXCL13等，其中相对特异指标CXCL-13 100%表达，本例CD10，BCL6及CXCL13阴性，同时AITL年龄偏大，EBER个别阳性，最后我们排除了这个诊断。

4）NK/T细胞淋巴瘤原发结外NK/T细胞淋巴瘤罕见，好发中年男性，形态学具有血管中心性病变，血管破坏，广泛坏死、多形性细胞浸润，免疫组化肿瘤细胞表达NK/T细胞标志物，包括CD56、细胞穿孔素perf、颗粒酶TIA-1，EBER（+）,B细胞CD20，PAX-5阴性，本例虽有坏死，但未见血管破坏，CD56阴性。

T淋巴瘤相互间的形态学和免疫组织化学各具特点又存在交叉重叠，肿瘤背景成分复杂多变。因而诊断困难，常导致误诊和漏诊，临床具有侵袭性的病例，尤其是以上4种淋巴瘤诊断及鉴别诊断，错误的病理诊断常会导致采用错误的治疗方案抑或延误治疗。本例患者以“扁桃体肿物1周”就诊，早期即活检及肿物切除，结合免疫组化，病理诊断为外周型T细胞淋巴瘤。随即从耳鼻喉科转肿瘤科进行CHOP方案等治疗，从而避免了延误诊治。

4、结论

PTCL-NOS侵袭性强，进展快，易广泛播散，预后差，CHOP方案一线治疗除ALK阳性间变大细胞淋巴瘤以外的PTCL总有效率约60%左右，5年OS仅为25%～35%^[12-13]，效果较差。目前PTCL-NOS治疗尚无最佳治疗方案，推荐的治疗主要是基于无对照的、小样本或Ⅱ期临床实验的结果。对于该类患者早期诊断、及时治疗是提高生存率的关键，故对于怀疑淋巴瘤的患者，及早进行病理活检很重要。对高度疑似病例，必要时需多次、多部位病理活检，借助免疫组化、分子以明确诊断，并尽可能提交上级医院及淋巴瘤亚专科专家多方会诊。

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