实施询证监护对全麻支撑喉镜结合鼻内窥镜下声带手术疗效的影响观察

第一作者：苏日格 内蒙古医科大学附属医院耳鼻咽喉科

地址：内蒙古呼和浩特市回民区通道北街1号 邮编：010050

[摘要]:目的 探讨全麻支撑喉镜结合鼻内窥镜下行声带手术围手术期实施系统询证监护的策略及效果。方法 选择符合入选标准的耳鼻喉科接受声带息肉治疗的患者80例纳入研究，以双盲法随机分为对照组和研究组各40例；两组治疗期间均据医嘱接受常规围手术期护理，研究组在此基础上设计并执行更具针对性的询证监护措施；加强手术观察及术后疗效评价，对两组患者手术用时、息肉消失时间、住院时间、术后并发症发生情况及声带恢复时间等治疗指标进行比较。结果 两组手术用时的差异性不显著(P>0.05)，与对照组比较，研究组患者声带息肉消失时间提前、住院时间及声带恢复时间均缩短（均P<0.05），术后并发症发生率也有所降低（P<0.05）。结论 实施询证监护作为一项专病护理模式，是促进全麻支撑喉镜结合鼻内窥镜下声带手术疗效的适用方法，临床推广有助于患者的治疗及转归。

[关键词]:支撑喉镜；鼻内窥镜；询证监护；疗效；

To observe the curative effect of the vocal cord operation under the endoscope of laryngoscope

[Abstract]: objective to explore the strategy and effect of the operative period of the operative period of the operation of the laryngoscope in the operation of laryngoscope. Methods: 80 patients who were admitted to the otolaryngology department with the inclusion criteria were included in the study, and 40 patients were randomly divided into the control group and the study group. During the treatment period, both groups were advised to receive routine perioperative nursing, and the research group designed and carried out more targeted monitoring measures on this basis. Strengthen the observation and operation curative effect evaluation, operation time, polyps in patients with two groups of disappear time, length of hospital stay, postoperative complications and to compare the indicators such as vocal cord recovery time. The result of the differences between two groups of operation time was not significant (P>0.05), compared with the control group, the team advance your time of vocal cord polyp patients disappeared, length of hospital stay and vocal cord recovery time are shortened (P <0.05), with a lower rate of postoperative complications (P<0.05). Conclusion the implementation of evidence-based care as a ZhuanBing nursing mode, is to promote general anesthesia laryngoscope for the efficacy of combination of vocal cords under nasal endoscopic surgery method, help to treatment, and outcome in patients with clinical promotion.

[Key words]: supporting laryngoscope; Nasal endoscope; Consultation and supervision; Curative effect;

声带息肉(Vocal polyps)是声带增生性良性病变，近年来发病率呈逐步升高趋势，给患者生活质量造成严重影响。随着喉内显微技术的发展，显微喉镜在鼻内镜监视系统配合下摘除声带息肉手术在耳鼻喉科的应用越来越广泛，成为治疗此类疾病首选的手术方法。但由于此类手术术中操作损伤及刺激仍不可避免，且术后并发症危险因素较多，使预后复杂性及难度增加^[1]，成为困扰临床医生与患者的共同问题。围手术期护理质量水平直接对手术预期疗效构成影响，我院耳鼻喉科近期加大专病护理研究与实践，提出了对全麻支撑喉镜结合鼻内窥镜下声带手术患者给予围手术期系统性询证监护, 旨在积极加强护理程序控制，确保声带息肉术后声带形态及功能恢复的有效性，本文将对询证监护的执行效果进行跟踪，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例80例，来源于2016年2月～2017年12月在我院耳鼻喉科接受声带息肉手术治疗的患者，男37例，女43例，年龄20～68岁，平均（44.9±3.7）岁，病程1～12月。均经体征及内镜检查确诊，符合中华医学会-耳鼻喉科分册有关声带息肉临床诊断标准^[2]。病变类型：带蒂息肉41例，广基息肉39例。入选标准：①知晓本研究并签署知情同意书；②具有全麻喉内镜下声带息肉摘除术手术指征、无手术禁忌证；③排除合并有严重心、脑、肺、肾功能不全者及精神异常者。

1.2分组

将符合条件者以双盲法随机分为对照组和研究组各40例，两组均行气管插管静脉复合全麻，支撑喉镜配合鼻内镜微瓣技术治疗，术后常规药物处理。围手术期间均据医嘱接受常规围手术期护理，研究组在此基础上设计并执行更具针对性的询证监护措施；2组人口学资料、病程、息肉类型、体重、麻醉分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 护理方法

对照组实施常规护理，包含术前常规准备、病情评估以及全麻术后一般护理常规。观察组实施询证监护，具体包括：

(1)完善管理理念，由病区护士长、手术医师、管床医生及主管护师等组成询证护理强化团队，核心成员根据手术特点，积极设计并建立系统的声带息肉手术询证处理目标并出台与此相适应的内部护理质量标准，实现围手术期护理干预的询证控制流程，使每一位护理责任人都明确声带病变治疗、预后的关键护理控制点和预见性护理方案，并最大限度地在管理体系中发挥自身作用, 进而对基本护理效果产生较大影响。

（2）充分做好术前护理评估，术前积极与手术医师及手术室护士展开沟通，详细阅读病历，耐心倾听主诉结合查体，对患者一般情况、病变内容、声音状态、喑哑持续时间及合并症等进行护理诊断，明确特殊体征患者（如颈短、肥胖、颈椎病、喉体较高等）特征，预估手术难度及副损伤的发生风险（如因上述情况造成无法完整暴露声带或因术中操作困难可能被迫停止手术^[3]、舌神经损伤、牙齿损伤、区域活动受限及颈损伤）。

（3）加强术前管理，做好常规禁食水（6～8小时）及皮肤口腔管理，做好药物过敏试验^[4]及生命体征测量。根据手术特点给予术前训练指导，如术前饮食、体位准备及心理放松训练等，重点强调术中预防恶心呕吐及术后禁声的原则及必要性。术前患者均存在不同程度的紧张、焦虑情绪，此类应激反应的加剧将无疑使麻醉和手术受到影响，护理人员要评估患者心理状态，充分与患者接触，建立良好合作关系，运用沟通技巧给予心理干预，尤其针对罹患高血压、冠心病等心血管不良风险目标人群给予重点关注，可从患者认知角度出发，给予手术治疗及预后的信息支持，消除医疗误解及认知误区，从而减轻心理负担，稳定情绪状态，使患者真正为手术做好生理、心理准备。

（4）提升护理手段，强化术后护理的询证指标，加强病房巡视重点做好术后监控。术毕去枕取平卧位，定时评估神志及体征，加强术后咽部及软腭黏膜出血、咳痰困难、急性喉头水肿、喉痉挛等情况的观察分析，评估舌下神经或舌神经损伤程度，重点观察口鼻分泌物性质及咽部动作，预防相关并发症的发生。加强感染、误吸、窒息等危险发生因素分析，做好口鼻分泌物吸引及超声雾化吸入治疗的护理，减轻术后伤口肿胀充血，及时处理口咽异常情况，确保呼吸道畅通。

（5）全麻清醒期后要严格执行禁声期监护，要反复向患者及家属强调术后声带生理机制以及禁声对日后嗓音恢复的作用，要指导患者用眼神、手势、铅画板等交流的技巧，要求患者家属进行监督和督促。加强康复期训练指导，为预防伤口粘连，应于术后一周后鼓励患者进行深呼吸训练，每日3～5次，以使声带充分外展。度过禁声期后，应逐渐鼓励发声练习^[5](呼吸训练、水泡音、咀嚼、哼鸣练习等)，早期发声要适度，结合主客观嗓音评分参数循序渐进开展，逐渐增加声带训练次数。正确引导口腔卫生和饮食护理，可根据具体情况指导渐进流质、半流质饮食，禁食辛、辣刺激食物，注意增加蛋白质、维生素、摄入，保证均衡营养。

1.4评价方法

加强手术观察、术后随访3-6个月进行疗效评价，对两组患者手术用时、息肉消失时间、住院时间、术后并发症发生情况及声带恢复时间等治疗指标进行比较。

1.5统计处理

全部资料录入Epidata3.5数据库经SPSS18.0统计软件进行数据分析，计数资料采用百分数（%）进行描述性统计，率的比较采用x² 检验，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均经完整随访，术后声音嘶哑程度较术前消失或明显改善，全组有效率达100%。2组手术用时的差异性不显著(P>0.05)，与对照组比较，研究组患者声带息肉消失时间提前、住院时间及声带恢复时间均缩短（均P<0.05），术后并发症发生率也有所降低（P<0.05），详见表1、2。

表1  2组手术用时、息肉消失时间、住院时间及声带恢复时间比较  (x±s)

表2  2组手术并发症发生情况的比较 [n（%）]

3 讨论

声带息肉是带蒂或广基的息肉样增生物^[6]，容易发生在声带边缘或固有层浅层区域，分为局限性和弥散性两类，是近年来发病率较高的咽喉疾病之一。声带息肉性质一般多为良性，患者常以发音功能受损为主诉就诊，可伴有声嘶、咽喉异物感、清嗓、呼吸不畅等症状，巨大息肉可引起呼吸困难而喘鸣。声带息肉形成的病因尚不十分清楚，一般认为，由于发声不当或用声过度以及上呼吸道感染又或内分泌紊乱等，使声带膜部水肿、血管通透性增加或扩张，在长期的发展过程中造成声带黏膜的病理性改变，最终形成声带息肉^[7、8]。声带息肉常规保守治疗无效者需手术摘除，全身麻醉下支撑喉镜结合鼻内窥镜行声带息肉切除是有效的手术方法之一，该技术术中声带固定术野清晰，可以彻底切除病变，又能基本达到不损伤正常组织，已广泛应用于临床。虽然该术式在声带息肉临床治疗中有较大优势，但临床研究也证实^[9]，由于声带息肉患者间质组织血管扩张、水肿、渗出、炎性细胞浸润，以及手术位置靠近扁桃体黏膜，造成术中操作具有一定难度，受操作技术、临床经验等诸多因素影响，术中操作容易伤及血管、黏膜，使术后较容易发生出血、喉痉挛、喉水肿甚至窒息等问题；同时手术病人在术后恢复期需要多种康复训练手段的支持与配合以保证声带恢复到正常水平，以上因素都对围手术期护理管理水平提出较高要求。

询证性护理监护是现代整体护理内容的集中体现，是近年来护理领域针对外科手术的发展而提出的一个新理念、新概念，其更加注重临床询证目标与护理能力的双重结合。在围手术期及早正确运用询证护理监护，才能最大限度地为手术患者提供良好护理条件，综合提升患者的手术疗效。本次研究中，研究组医护人员针对全麻支撑喉镜结合鼻内窥镜下声带手术特点，以患者为中心，严格掌握手术及疗程要点，分析并发症发生原因，不断加强围手术期护理循证手段及内涵，通过一系列步骤和措施，规范了术前、术后的护理路径流程，完善了护理职能，使护理目标始终围绕手术方案、手术需求和预后结果，明显改变了常规护理的固化模式，术后跟踪随访结果显示：研究组通过实施询证监护，为推动手术疗效提供了帮助，与对照组比较，研究组患者声带息肉消失时间提前、住院时间及声带恢复时间均缩短（均P<0.05），术后并发症发生率也有所降低（P<0.05），显示了实施询证监护的临床价值。

综上所述，实施询证监护作为一项专病护理模式，是促进全麻支撑喉镜结合鼻内窥镜下声带手术疗效的适用方法，临床推广有助于保障手术的成功以及患者的治疗、转归。但由于本研究样本偏小，且研究时效限制，其推广率和长期效果仍需进一步实验。

参考文献：

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