不同液体复苏方案对感染性休克患者炎症指标的影响

纪春阳 刘宇鹏 

【摘要】目的：通过比较不同液体复苏方案对感染性休克患者各项炎症指标变化的差异，探讨不同液体复苏对感染性休克患者的影响。方法：选择中国人民解放军第967（原210）医院急诊科与重症监护病房2012年7月至2017年7月救治的感染性休克患者共176例。将患者分成三组，分别为低晶胶比液体复苏组、中晶胶比液体复苏组、高晶胶比液体复苏组，比较入院后第一个24小时内不同液体复苏方案的各项炎症指标的变化。结果：治疗第一个24小时后，三组患者静脉血中各炎症指标比较有统计学意义。结论：早期使用中晶胶比的液体复苏方案能够更好的控制感染性休克患者的各项炎症指标，从而改善感染性休克患者的病情发展。

【关键词】  液体复苏；感染性休克；晶胶比；炎症指标

Effects of different liquid resuscitation protocols on inflammatory markers in patients with septic shock

Abstract:  Objective  The changes of inflammatory indexes in patients with septic shock were compared by different liquid resuscitation protocols, and the effects of different fluid resuscitation on septic shock were investigated. Methods  A total of 176 patients with septic shock were treated in the emergency and intensive care units of the 967th Hospital of the Chinese people's Liberation Army from July 2012 to July 2017.The patients were divided into trestiment groups low crystal glue liquid ratio group,middle ratio group and high ratio group. Results  After admission for the first 24 hours, the inflammatory indexes in venous blood of the three groups were statistically significant. Conclusions  The early use of MICROTEK glue fluid resuscitation ratio to better control the infection of inflammatory markers in patients with septic shock, so as to improve the condition of patients with septic shock development.

Key words: Fluid resuscitation; Septic shock; Crystal glue ratio; Inflammation Marker

感染性休克(Septic shock)是脓毒症(Sepsis)病情发展的一个重要阶段，是感染导致的循环衰竭和细胞代谢异常。其病情发展迅速而凶险。如不及时救治，患者继而会出现多器官功能障碍综合征（MODS）甚至死亡。液体复苏是治疗感染性休克过程中的重要环节。近年来关于液体复苏方案的相关研究层出不穷，尤其是晶体液与胶体液比例搭配方面一直存在争议。

本研究通过对我院急诊科与ICU病房收治的感染性休克患者入院后第一个24小时不同的液体复苏方案进行比较分析其各种炎症质保的变化，来探讨不同液体复苏方案的临床意义。

1.资料与方法

1.1一般资料  选择中国人民解放军第967（原210）医院急诊科与重症监护病房2012年7月至2017年7月救治的感染性休克患者共176例（男97例，女79例），年龄26-94岁，平均年龄（61±7）岁。诊断标准：参照2001年世界脓毒症大会制定的标准^[1]，临床上有明确的感染性疾病；有全身炎症反应综合征的存在：⑴体温>38℃或<36℃；⑵心率>90次/min；⑶呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）<32mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑷白细胞计数（WBC）>12×10⁹/L或<4×10⁹/L，或中性粒细胞<10%；⑸收缩压≤90mmHg或较基础血压下降40mmHg，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持；有组织灌注不良的表现，如少尿（<30ml/h）超过1小时，或有急性神志障碍^[2]。

1.2分组及液体复苏方案  将患者随机分成三组，分别为低晶胶比液体复苏组（晶胶比<1.5）51例、中晶胶比液体复苏组（晶胶比1.5-3）67例、高晶胶比液体复苏组（晶胶比>3）58例。晶体液用生理盐水和乳酸林格液；胶体液用血浆、6%羟乙基淀粉、血清白蛋白、低分子右旋糖酐。

1.3观察指标  复苏第一个24小时后，采取患者静脉血10ml，3500r/min离心3min，分离血浆，全自动生化检测仪检测C反应蛋白（CRP）、血清白介素6（IL-6）、血清白介素10（IL-10）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、血清降钙素原（PCT）。

1.4统计学处理方法  采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±S）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD法；P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

三组患者复苏前与复苏24小时后CRP(mg/L)比较（±S）

^★P<0.05每组复苏前后比较；^▲P<0.05相同时段与其他组比较。

三组患者复苏前与复苏24小时后IL-6(pg/ml)比较（±S）

^★P<0.05每组复苏前后比较；^▲P<0.05相同时段与其他组比较。

三组患者复苏前与复苏24小时后IL-10(pg/ml)比较（±S）

^★P<0.05每组复苏前后比较；^▲P<0.05相同时段与其他组比较。

三组患者复苏前与复苏24小时后TNF-α(pg/ml)比较（±S）

^★P<0.05每组复苏前后比较；^▲P<0.05相同时段与其他组比较。

三组患者复苏前与复苏24小时后PCT(ng/ml)比较（±S）

^★P<0.05每组复苏前后比较；^▲P<0.05相同时段与其他组比较。

3.讨论

脓毒症(Sepsis)是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。细菌毒素的入侵可诱发机体释放大量炎性介质，使血管上皮通透性增加，导致细胞及组织水肿、血管张力降低，最终导致血容量相对或绝对不足，进而发展为感染性休克及多脏器功能衰竭。感染性休克是脓毒症发展的一个重要阶段，是感染导致的循环衰竭和细胞代谢异常^[3]。其血流动力学改变的基础是因全身血管广泛舒张、毛细血管通透性增高、液体渗透进而出现有效循环血量不足、组织低灌注^[4]。

及时有效的液体复苏可充分提高有效循环血容量，增加回心血量，进而提高心输出量，改善机体氧输送与组织器官灌注，防止血管内皮细胞进一步受损，从而防止各脏器功能不全。有研究表明，有效的液体复苏能够使感染性休克机体促炎因子（IL-6、TNF-α）浓度下调，抗炎因子（IL-10）浓度上调^[5]。

目前关于复苏液体种类的选择仍争论不休。在众多复苏液体中，生理盐水是最常用的。其价格最低，治疗作用早已得到肯定。但其氯离子浓度（154mmol/L）是血浆氯离子浓度的1.5倍，大量输入生理盐水可使血浆氯离子浓度增高，导致机体肾小管内高氯状态，进而引起肾血流动力学改变，从而增加急性肾损伤（AKI）的发生几率^[6-7]。近年来，平衡液逐渐得到重视，与生理盐水相比，平衡液复苏可减少高氯性酸中毒和AKI的发生^[8]。胶体液具有分子质量大不易渗漏到组织间隙、并在血管内留存时间长的特点。理论上胶体液能够更好的达到扩容的目的。有研究表明，与晶体液相比，胶体液达到血流动力学预定的终点更快，需要的液体量更少^[9-10]。但也有研究表明，应用羟乙基淀粉能够增加急性肾衰的发生率^[11-12]。而血浆及血清白蛋白在应用时容易引起发热、皮疹及传染性疾病的发生，也可能加重机体酸化，其费用也明显高于晶体液，且资源有限。有研究表明，适当的晶胶比液体复苏能取得较好的效果，而过多或单一的液体复苏容易对机体的内稳态造成负面影响^[13-14]。

本研究通过对感染性休克患者应用不同的晶胶比液体进行早期复苏，待复苏第一个24小时，采其静脉血，检测相关的炎症因子，对其数据进行比较分析。发现，中晶胶比液体复苏组（晶胶比1.5-3）静脉血清中的各项炎症指标均优于其他两组。中晶胶比液体在复苏早期就影响了患者体内相关炎性因子的变化，其疗效可能与抑制促炎因子的生成并促进抗炎因子的生成有关。

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