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医院社区联合微信平台的医护一体化延续护理对髋关节置换患者出院后康复效果评价
傅华利，彭德清，胡龙驹，胡家红
【摘要】目的 探讨医院社区联合微信平台的医护一体化延续护理在提高髋关节置换患者出院后生活质量及康复中的效果。医院社区联合微信平台的医护一体化延续护理即三级综合性医院与所帮扶的社区医院或乡镇卫生院医护人员结成对子，组成延续护理小组，医院护士负责对社区护士进行理论、技能培训，并达到相关要求；医院医护人员在患者出院前制定详细的康复锻炼计划，发送到微信群内，由社区医护人员负责患者出院后的居家康复锻炼的访视与指导，并将访视结果及时推送到群内，大家互相讨论，及时调整康复锻炼计划，从而达到提高康复效果和生活质量的目的。方法 选取2016年1月1日至2017年12月31日在我科行髋关节置换患者79例，根据随机数字表分为实验组41例和对照组38例，对照组实施常规出院指导，实验组实施6个月的医院社区联合微信平台的医护一体化延续护理。结果 出院时，两组患者患髋关节Harris评分（P=0.073）和SF-36健康调查量表评分差异无统计学意义（P>0.05）；干预1个月、3个月、6个月后，实验组患者患髋关节Harris评分分别为P=0.033、0.010和0.001，均高于对照组（P<0.05）；干预后1个月SF-36健康调查量表中实验组除社会功能（P=0.565）和生理职能（P=0.092）评分低于对照组外（P>0.05），其它各维度评分均高于对照组（P<0.01或P<0.05）；干预3个月实验组除社会功能（P=0.221)和一般健康（P=0.184）维度评分低于对照组外（P>0.05），其它各维度评分均高于对照组（P<0.01或P<0.05）；干预6个月实验组除生理功能评分（P=0.554）低于对照组外（P>0.05），其它各维度评分均高于对照组（P<0.01或P<0.05）。结论 医院社区联合平台软件的医护一体化延续护理能够结合医院和社区的优势，凭借微信的便利平台，可有效提高患者的生活质量和康复进程，促进患者早日康复。
[关键词]医护一体化；髋关节置换；出院患者；延续护理；Harris评分；生活质量
髋关节置换患者由于高龄、手术创伤大、康复训练难度大、康复时间长等原因[1]，在住院期间无法完成疾病的全部治疗和康复过程。髋关节置换患者出院后常常仍有疼痛、肌力下降、锻炼方法不正确等问题，因此可能发生关节脱位、跌倒、假体周围骨折、下肢深静脉血栓等并发症，但传统的医疗护理服务通常局限于住院期间，而对出院患者的护理干预严重不足，从而导致患者的康复效果较差和生活质量下降 [2]。延续护理是现代护理发展的趋势，对提高患者生活质量、改善患者预后、促进患者康复、降低医疗卫生服务成本等方面具有重要意义[3,4]。目前我国延续护理的实施和干预大多是由医院或社区单独承担的，不能很好地保证患者治疗护理的及时性和连续性[5]。虽说基层卫生服务机构是基本医疗的重要领域，但由于近年来基层高学历医务人员严重缺乏，加上原有人才的流失，目前大部分社区的医护人员专业理论、技能及综合治疗护理服务能力都较薄弱，对骨科专科的延续护理能力不足[6]。但由于医院护理人力资源的匮乏，完全由医院提供延续护理服务显得有些力不从心[7]。而且延续护理基本都是由护士单独完成，但护士对患者手术过程、假体的匹配程度、患者骨质疏松的严重程度等往往判断不准确，因此在功能锻炼指导中往往比较保守，这在一定程度上影响了患者的康复进程。基于医院护理和社区护理的局限性，结合当前医改方案，借助平台软件方便快捷的联系、传播手段[8]，我们采取医院社区联合微信平台的医护一体化延续护理对髋关节置换患者出院后Harris评分和生活质量进行调查，以探讨其对患者康复及生活质量的影响，从而为医护人员提供一种可行的、有效的延续护理方案。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2016年1月1日至2017年12月31日在我科行髋关节置换的患者79例为研究对象。纳入标准：①诊断为股骨颈骨折或股骨头坏死行人工髋关节置换的患者；②家属或患者愿意参加研究，并签署知情同意书；③出院后家庭住址在宣州区的、与我院形成紧密型医联体的乡镇卫生院和社区卫生服务机构管辖范围内。排除标准：①患有其它严重疾病，如肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、心功能不全等患者；②有认知障碍、精神病史、沟通交流障碍或理解障碍的患者。按照随机数字表分为实验组41例和对照组38例，实验组男性20例，女性21例；对照组男性15例，女性23例，年龄最大者96岁，最小者41岁，实验组平均年龄71.05±11.68，对照组平均年龄73.50±9.68，两组患者一般资料比较无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 方法
经医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。对照组患者出院进行常规出院指导，一个月内医生电话随访一次。实验组在常规出院指导的基础上实施为期六个月的医院社区联合微信平台的医护一体化延续护理服务，两组患者均要求出院后一、三、六个月来我院门诊复诊。
1.2.1 成立一体化延续护理小组。
小组成员由医院、社区和乡镇卫生院的医护人员共同组成，包括我院的1名护士长、4名主管护士、1名副主任医师、2名主治医师和医联体卫生服务机构的16名医生、16名护士。
1.2.2 专业知识培训。
由我院的护士长、主管护士对参加本研究的社区和乡镇卫生院护士进行专业、规范的培训，培训内容为骨科专科理论知识、专科操作技能、专科辅助器械的使用、康复锻炼方法、延续护理相关知识及电话随访、家庭访视的内容、方法等，培训方式理论课程以微信授课为主，专科技能培训以视频为主，辅助护理查房和疑难病例讨论等。
1.2.3 我院与卫生服务机构的联络。
我科医护一体化延续护理小组成员与患者居住地所在的卫生服务机构医护人员建立微信群，便于我科医护一体化延续护理小组成员和社区卫生服务机构的医护人员共同了解患者的病情和延续护理方案，大家在群内可以随时沟通交流，有利于双方随时了解患者的治疗护理及锻炼康复情况。
1.2.4 医院社区实施医护一体化延续护理。
①出院前制定延续护理方案：由我院医生、护士对患者出院后的护理问题及需求进行评估，确定患者需要解决的护理问题及先后顺序；②根据评估结果及患者和家属的需求，医护患三方共同制定延续护理方案，包括健康教育、功能锻炼、康复指导等内容。③与社区医疗服务机构对接：患者出院前的1-2天，医院负责此项目的责任护士将患者的病情、治疗经过、患者目前的状况及出院延续护理方案通过微信群发给该社区的医护人员，使其知晓。④具体访视方法：社区医护人员在患者出院1周内进行上门访视，重点了解患者居家锻炼的方法是否正确，家庭环境物品的配置是否符合要求，康复锻炼的进展等。根据了解的情况及时予以反馈，对不利于疾病康复或错误的地方及时予以纠正，并督促患者改进。出院前三个月内每二周电话回访一次，每月上门访视一次，了解患者的功能锻炼情况及日常生活能力；4-6个月期间每月电话回访一次，按照延续护理方案逐步予以实施。在回访过程中，了解患者是否按要求进行康复锻炼，有无达到预期目标，并予以解答患者的疑问。⑤社区卫生服务机构和乡镇卫生院的护士通过微信平台与医院护士联系，可通过文字、照片、视频等方式将患者的延续护理实施情况及患者的康复情况进行反馈，在实施过程中如遇到困难，及时与医院医护人员进行沟通，获取相关帮助，医护人员根据其反映的情况及时调整延续护理方案。
1.2 效果评价
在出院前和出院后第1、3、6个月采用Harris评分和SF-36健康调查量表评估两组患者的康复和生活质量，分数采用百分制，分数越高说明患者的康复状况和生活质量越好。 Harris评分系统是评价髋关节的主、客观临床表现，分数越高表示关节恢复越好。强调髋关节“疼痛”和“功能”的重要性。包括7个维度：疼痛(44分)、日常生活(14分)、步态(11分)、行走距离(11分)、助行装置(11分)、畸形(4分)和活动度(5分)，共100分。评分90分～100分为优，8O分～89 分为良，70分～79分为一般，<7O分为差。SF-36健康调查量表是对患者生活质量进行评估，包括生理功能（PF）、生理职能（RP）、社会功能（SF）、躯体疼痛（BP）、活力（VT）、总体健康（GH）、情感职能（RE）、心理健康（MH）8个维度，得分越高说明生活质量越好。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计，计数资料以例数描述。计量资料以均数、标准差描述，组间比较采用t检验。
2 结果
2.1出院时两组患者患髋关节Harris评分无统计学意义（P>0.05）。出院后1个月、3个月、6个月的Harris评分均高于出院时，差异有统计学意义（P<0.05）见表2。
2.2出院时两组患者生活质量差异无统计学意义（P>0.05），见表3。出院后1个月实验组的社会功能和生理职能维度低于对照组（P>0.05），其它各维度评分均高于对照组（P<0.01或P<0.05），见表3。
2.3出院后3个月实验组的社会功能和一般健康维度评分低于对照组（P>0.05），其它各维度评分均高于对照组（P<0.01或P<0.05），见表4。
2.4出院后6个月实验组除生理功能维度评分低于对照组外（P>0.05），其它各维度评分均高于对照组（P<0.01或P<0.05），见表4。
表1 两组患者一般资料比较
|
项目 |
实验组 （n=41） |
对照组 （n=38） |
t/ X2值 |
P值 |
|
年龄（岁， |
71.05±11.68 |
73.50±9.68 |
1.011 |
0.315* |
|
性别 |
|
|
|
|
|
男性 |
20（18.165） |
15（16.835） |
0.692 |
0.405* |
|
女性 |
21（22.835） |
23（21.165） |
|
|
`x±s 注：P*>0.05
表2 两组患者出院前后髋关节Harris评分比较（分，`x±s）
|
组别 |
出院时 |
出院1个月 |
出院3个月 |
出院6个月 |
|
实验组（n=41） |
51.20±3.66 |
61.10±5.60 |
79.44±6.75 |
88.54±6.32 |
|
对照组（n=38） |
49.39±5.16 |
59.63±4.54 |
75.65±6.02 |
84.5±4.26 |
|
t值 |
1.820 |
2.168 |
2.652 |
3.343 |
|
P值 |
0.073* |
0.033** |
0.010** |
0.001** |
注：P*>0.05，P**<0.05或0.01
表3 两组患者出院时和出院1个月SF-36评分比较（分，
`x±s 
）
|
项目 |
出院时 实验组 对照组 t 值 P值 |
出院1个月 实验组 对照组 t值 P值 |
||||||
|
社会功能 |
61.60±2.22 61.08 ±3.39 |
0.867 |
0.388 |
|
67.27±1.50 66.79±5.08 |
0.577 |
|
0.565* |
|
心理健康 |
54.88±2.67 54.03±2.65 |
1.424 |
0.158 |
|
61.41±2.70 59.92±3.01 |
2.325 |
|
0.023** |
|
一般健康 |
52.34±2.14 51.53±3.43 |
1.277 |
0.205 |
|
60.61±3.68 57.66±2.21 |
4.280 |
|
0.000** |
|
躯体疼痛 |
50.02±1.70 49.58±1.94 |
1.089 |
0.280 |
|
60.59±3.87 58.45±5.21 |
2.081 |
|
0.041** |
|
活力 |
46.10±1.62 47.368±7.39 |
1.074 |
0.286 |
|
56.05±1.75 53.95±3.67 |
3.289 |
|
0.002** |
|
生理功能 |
31.51±1.72 30.55±4.12 |
1.368 |
0.175 |
|
53.88±3.54 50.95±3.78 |
3.555 |
|
0.001** |
|
生理职能 |
23.71±1.33 23.45±3.22 |
0.475 |
0.635 |
|
45.73±2.29 44.53±3.85 |
1.704 |
|
0.092* |
|
情感职能 |
25.43±1.05 25.44±1.54 |
0.028 |
0.977 |
|
51.80±1.44 50.32±3.97 |
2.251 |
|
0.027** |
注：P*>0.05，P**<0.05或0.01
表4 两组患者出院3个月和出院6个月SF-36评分比较（分，
`x±s 
）
|
项目 |
出院3个月 实验组 对照组 t 值 P值 |
出院6个月 实验组 对照组 t 值 P值 |
||||||
|
社会功能 |
88.49±2.04 |
89.00±1.61 |
1.233 |
0.221* |
95.02±1.51 |
93.71±2.64 |
2.741 |
0.008** |
|
心理健康 |
72.31±1.51 |
71.37±2.08 |
2.330 |
0.022** |
810.0±11.83 |
77.11±1.67 |
2.010 |
0.048** |
|
一般健康 |
72.61±1.94 |
72.08±1.55 |
1.339 |
0.184* |
83.46±2.34 |
81.13±2.61 |
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