颌骨囊肿邻近牙牙髓活力变化的临床研究

王芳芳¹ 贾暮云² 刘延山² 卜令学² 

  (1.焦作市第二人民医院 口腔科，河南 焦作 454000;

2.青岛大学附属医院 口腔颌面外科，山东 青岛266003 )

摘  要

目的：分析比较颌骨囊肿邻近牙在手术前后的牙髓活力变化及其与根尖孔至囊肿最近距离的关系。方法：统计57颗目标牙齿在手术前后牙髓活力变化的差值及其根尖孔至囊肿的最近距离，并以此距离为依据将目标牙齿分为4组，应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。结果：术后有16颗死髓牙，占总数的28.07%。4组牙齿在手术前后牙髓活力值的差值的差异有统计学意义，且此差值与根尖孔至囊肿的最近距离两者之间的差异有统计学意义。结论：1、囊肿邻近牙术后死髓率为28.07%。2、囊肿邻近牙的根尖孔至囊肿的距离≤1mm时，术后牙髓活力受损机率高达64.71%，建议术前行根管治疗；距离为1mm~3mm时，可观察；距离>3mm时，术前无需行根管治疗。                      

   关键词：颌骨囊肿邻近牙；牙髓活力变化；临床研究

 

A clinical study on the variation of pulp vitality for the teeth adjacent to the jaw cysts

WANG Fangfang¹;JIA Muyun²;LIU Yanshan²;BU Lingxue²

(1. Department of Stomatology, The Second People’s Hospital of Jiaozuo,Jiaozuo 454000;

2..Department of Oral and Maxillofacial Surgery ,the Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266003)

Objective：The goal of this study is to analytically compare the variation of pulp vitality before and after surgery for the teeth adjacent to jaw cysts, to investigate the relationship between the variation and the nearest distance from the apical foramen of the object teeth to the jaw cysts. Methods：A total of 57 teeth were recruited as the study object. The variation of pulp vitality before and after surgery and the distance between apical foramen and cyst of 57 target teeth before and after operation on the basis of which the target teeth were divided into 4 groups were analyzed . SPSS 22.0 statistical software was used to analyze the data.Results：Sixteen dead teeth of 57 teeth was counted 3 months after surgery accounting for 28.07%. The difference of the dental pulp vitality of the 4 groups objective teeth three months after surgery minus it one week before surgery was statistically significant.The relationship between the variation in the pulp vitality of the 57 teeth one week before surgery and three months after surgery and the nearest distance from the apical foramen of the teeth to the cyst was statistically significant.Conclusions：1.The rate of dead teeth after surgery in the adjacent teeth to jaw cyst was 28.07%. 2.The probability of the damage of pulp vitality was as high as 64.71% when the distance is less than or equal to 1mm, preoperative root canal therapy is recommended; it is suggested to observe when the distance is between 1mm and 3mm; no root canal therapy is needed when the distance is greater than 3mm.

Key words:Teeth adjacent to the jaw cysts;The variation of dental pulp vitality;Clinical research

牙源性颌骨囊肿是颌骨囊肿中的常见病、多发病，以往口腔医师通过观察X线片判断牙齿受累后，对可疑受累牙一律在术前行根管治疗^[1]。随着患者对美观要求的增高，越来越倾向于能保留相关牙齿^[2]。因此，在减少术后复发、保证手术疗效的前提下，如何保留颌骨囊肿邻近牙齿，成为临床医师研究的重点^[3]。既往经验发现，术前通过X线片判断为受累的牙，在术中部分牙牙根并未露于囊腔。既往大量研究均针对囊腔内已受累牙^[4]，通过查阅相关文献，未见到与处理颌骨囊肿邻近牙相关的文献。本研究通过观察57颗目标牙在手术前后的牙髓活力变化，测量目标牙齿根尖孔至囊肿的最近距离，对结果进行统计分析，为颌骨囊肿邻近牙齿的术前处理提供临床借鉴。

1.材料与方法

1.1研究对象

收集青岛大学附属医院口腔颌面外科自2016年4月至2016年12月收治的，并进行颌骨囊肿刮除术的33例患者的57颗牙齿。

1.1.1纳入标准：①颌骨囊肿患者，无绝对手术禁忌；②目标牙牙冠完整，无松动、移位，术前未行根管治疗，根尖孔发育完全，近期未受外伤且无继发感染；③患者依从性好。

1.1.2排除标准：①有心脏起搏器或严重心律不齐的患者；②无自理能力或患精神病的患者；③残根、残冠，松动或移位的牙齿；④牙根形态严重弯曲；⑤牙体完整，但有充填体。

1.1.3囊肿邻近牙的纳入标准：在CBCT图像上距离颌骨囊肿很近，但根尖孔未露于囊腔，并于术中确定其根尖未露于囊腔（见图1、2）。

           

 

 

1.2仪器

1.2.1卡瓦锥形束CT：美国LLC公司授权（上海）牙科医疗器械有限公司生产（型号：i-CAT 17-19）（图3）。

1.2.2牙髓活力测试仪：美国卡瓦集团生产的SybronEndo根管诊断机（型号：SN 86-10843）（图4）。

 

图3  口腔X射线计算机体层摄影设备

 

              

图4  SybronEndo根管诊断机（a 正面,b 背面,c 唇钩及探头)

1.3方法

1.3.1邻近牙根尖孔与囊肿的最近距离的测量：

（1）目标牙在囊肿近远中时，将包含目标牙齿根尖孔至囊肿边缘的距离平均地划分为10个纵截面（如图5）（本研究中所选显示格式为5×2，图像左下角数字代表各截面至中轴的距离。若为多根牙，则截取距离囊肿最近的牙根的截面。）此时，计算方法为：D=[(D_C-D_A)+(D_C-D_B)]/2。

 

 

 

 

 

 

 

图5  目标牙（43）影像及其至囊肿的距离的各个纵截面影像

图6  颌骨囊肿患者的全景影像

（2）囊肿位于目标牙根尖下方时（如图7，蓝箭头为囊肿位置，红箭头为目标牙齿），测量方法：黄线为目标牙齿髓腔及根尖孔的方向，红线为距离目标牙最近的囊肿边缘与黄线平行的切线，计算两线之间的垂直距离，并取最近的2个截面，计算其均值：D=(D_A+D_B)/2（如图8）。 

                      

图7   颌骨囊肿患者的全景影像

 

图8 目标牙至囊肿最近距离的纵截面影像

1.3.2分组

以目标牙根尖孔至囊肿的最近距离为依据，将目标牙齿分为4组：①R₁组：D≤1mm，②R₂组：1mm< D≤2mm，③R₃组：2mm<D≤3mm，④R₄组：D >3mm。

1.3.3术前牙髓活力测定

在手术前1周内测试目标牙的牙髓活力。

1.3.4术中验证

手术由同一医师操作，手术方式为颌骨囊肿刮除术，囊肿刮除后确认目标牙根尖未露于囊腔，术中不用电刀止血且囊腔内不放置有刺激性的化学药物。

1.3.5术后3个月牙髓活力测定

    术后3个月测目标牙齿牙髓活力，并根据牙髓活力值是否超过80分为死髓牙和活髓牙2种情况，统计数目。

1.4统计学分析

应用SPSS 22.0统计学软件中的方差分析及spearman关联分析方法对数据进行分析。

2.结 果

2.1.手术前后牙髓活力差值的统计结果              

表1   手术前后牙髓活力差值的统计学结果

    

表2  R₁组与R₂组、R₁组与R₃组、 R₁组与R₄组统计结果比较 

 

    表3  术后3个月死髓牙与活髓牙数目的统计结果

 

综上，各组牙齿在手术前后牙髓活力的差值结果经统计分析，差异有统计学意义；R₁组与其他3组之间的（见表2）差异有统计学意义，R₂组、R₃组、R₄组间两两比较，差异无统计学意义。术后3个月死髓牙共计16颗，占总数的28.07%。

 

2.2目标牙手术前后牙髓活力差值（d）与其根尖孔至囊肿的最近距离（D）的关联性分析结果

 

表6   目标牙在手术前后牙髓活力差值（d）与其根尖孔至囊肿的最近距离（D）的

关联性分析结果

   

目标牙齿在手术前后牙髓活力的差值与其根尖孔至囊肿的最近距离两者之间呈负相关，差异有统计学意义。

3.结论

囊肿邻近牙术后死髓率为28.07%。囊肿邻近牙的根尖孔至囊肿的距离≤1mm时，建议

术前行根管治疗；距离为1mm~3mm时，可观察；距离>3mm时，术前无需行根管治疗。

4.讨论

既往针对囊肿受累牙的处理，已有不少文献予以报告^[5.6]，不论其是否具备牙髓活力，在术前均行根管治疗，以避免术后复发，此方法已成为指导位于囊肿受累牙在术前是否行根管治疗的依据，对于邻近囊肿但根尖孔未暴露于囊腔的牙齿，术前如何处理，目前尚无统一意见。该问题解决的关键在于确定囊肿邻近牙的牙髓活力在手术前后的变化，但手术是否会影响邻近牙的牙髓活力，又取决于：1、根尖孔距离囊壁多远才会不受手术影响；2、术中应用电刀电灼、化学烧灼，影响的距离可能更远，因此我们选择囊肿刮除的手术方式，且术中不用电刀，囊肿摘除后，也不用化学药物烧灼，排除电刀及化学药物等可能影响牙髓活力的因素。

引起牙髓活力变化的原因很多^[7，8]，除牙髓组织的增龄性变化外，主要是牙髓及牙周组织受多种因素或刺激的影响而发生变化。宋碧莲^[9]等研究颌骨囊肿患者的130颗牙在术后3个月的牙髓活力变化，有24.62%的牙齿发生了变化。本研究中，有28.07%的牙在术后牙髓活力发生变化，高于宋碧莲^[9]的结果，表明：虽有一部分牙的根尖孔至颌骨囊肿仍有一定距离，但在术后牙髓活力仍会发生变化。

曲面断层片是以往临床工作中对颌骨囊肿的影像学诊断^[10，11]的主要方法，但曲面断层片^[12]是二维图像，分辨率低且伪影较重，使临床医生难以精确地观测囊肿的确切大小、病受累牙和囊肿邻近牙的真实情况，而CBCT^[13]与其相比，它的空间分辨率高、图像伪影少且成像质量精准、清晰度较高等优点^[14]，有利于临床医师准确测量颌骨囊肿的大小、囊肿邻近牙与囊肿之间的距离，为囊肿邻近牙在术前是否需行根管治疗提供帮助^[15]。Leung等^[16]研究发现在CBCT图像上，测量牙槽骨高度的精确度可达0.6mm。本研究中CBCT的扫描图像是通过Imaging Sciences International 17-19系统获得的，测量的体素值和分辨率均为0.25mm，且测量距离最小可至0.25mm，精确性高于Leung。

本研究从外科角度出发，以囊肿邻近牙的牙髓活力在手术前后的变化及其根尖孔至囊肿的最近距离为切入点，分析比较所测量数据，结果表明囊肿邻近牙的根尖孔距离囊肿越近，手术前后的牙髓活力变化越明显，成为死髓牙的可能性越大。因此，囊肿邻近牙的根尖孔至囊肿的距离≤1mm时，建议术前行根管治疗；距离为1mm~3mm时，予以观察；距离>3mm时，术前无需行根管治疗。因此，颌骨囊肿患者进行手术前，测量囊肿邻近牙的牙髓活力，并于CBCT图像上测量其根尖孔至囊肿的距离，这一步骤可为临床医师在术前如何处理此类牙齿提供指导，从而最大程度减少对患者的损害，使患者利益最大化，具有临床实用价值。