感染性心内膜炎临床特点与外科治疗

冯建国¹ 余云生¹ 沈振亚¹ 华菲¹ 张传煜²

摘要

目的: 分析感染性心内膜炎的临床资料，评价外科治疗效果。方法:回顾性分析我院2012年08月至2017年10月连续接受手术治疗的55例感染性心内膜炎患者的临床资料。结果: 55例感染性心内膜炎患者术前血培养阳性的有25例，超声心动图检查发现赘生物的有51例，合并有脑栓塞的有14例,51例患者治愈，手术后30天内4例死亡，2例死于心力衰竭，1例死亡呼吸衰竭，1例死于多器官衰竭。平均随访24个月，患者生存良好，未出现严重并发症。结论: 感染性心内膜炎的早期临床表现缺乏特异性，血培养阳性率不高，结合经胸壁超声心动图及经食道心动超声图检测，提高感染性心内膜炎的确诊率，控制感染的同时，尽早手术治疗，术后给与抗生素治疗4-6周，短期内预后疗效较明显。

关键词: 感染性心内膜炎，外科治疗，临床特点              

Experience in Surgical Treatment of Infective Endocarditis

Abstract: Objective analyze the clinical data of infective endocarditis (IE) and evaluate the effect of surgical treatment. Methods 55 patients with IE received continuous surgical treatment in our hospital between August 2012 and October 2017, and the data on these patients were analyzed retrospectively. Results Among the 55 patients with infective endocarditis, 25 cases were with the blood cultured positive,51 cases had vegetations with the echocardiography, 14 cases had cerebral embolism,51 cases were cured, 4 died within 30 days of surgery, 2 died of heart failure, 1 died of respiratory failure, and 1 died of 1 case of death from multiple organ failure. The average follow-up time was 24 months, survived well without serious complications. Conclusion Early clinical diagnosis of IE lacks specificity, and positive blood cultures rate is not high, while the positive rate can be improved in combination with the chest wall echocardiography and the esophagus cardiac ultrasound detection; while at the same time of infection control, the IE surgery treatment should be carried out as soon as possible, continue to give the antibiotic treatment for 4 to 6 weeks, the short-term prognosis is more effective.

Key Words: Infective Endocarditis; Surgical Therapy; Clinical characteristic

感染性心内膜炎（Infective Endocarditis, IE）是病原微生物（病毒、细菌、真菌及其他病原体）感染心脏内膜的严重疾病，可导致心脏瓣膜结构的改变，进而影响心脏功能及全身严重的并发症，最终危及患者生命。早期抗菌药物的滥用、临床表现缺乏特异性，错失了早期保守治疗的最佳时机。目前对于活动性的感染性心内膜炎，可通过外科手术治疗提高远期预后疗效。回顾性分析2012年08月至2017年10月在我院心脏外科进行手术治疗的55例IE患者的临床资料，分析外科手术治疗对远期预后的效果。

临床资料

一、入选病例

 检索2012年08月至2017年07月苏州大学附属第一院心脏大血管外科符合改良Duke标准诊断¹，且进行外科手术治疗的IE患者55例。回顾性分析患者年龄、性别、临床表现、实验室指标、心动超声表现、手术方式及临床结局等。手术指征参照欧洲心脏学会2015年指南²。55例IE患者中，男38例，女17例。男性年龄20-70岁，平均（48.5±15.0）岁，女性年龄16-61岁，平均(43.4±13.4)岁。其中年龄＞40岁33例。自体瓣膜性IE有3例，人工瓣膜IE有52例。住院时间为21-113天。平均（56.2±22.1）天。基础心脏疾病为：先天性心脏病（主动脉瓣二叶畸形5例，房间隔缺损2例，动脉导管未闭2例），风湿性心脏病6例，冠心病3例。基础疾病：高血压病13例，II型糖尿病3例。

二、主要临床表现

1、症状和体征：IE的临床表现多变，可表现为急性、快速进行性感染或者表现为亚急性或慢性疾病伴低热和非特异性症状。最常见的症状为发热（50例），胸闷、气促也较常见（23例），其他症状包括咳嗽，头痛（1例），肌肉关节痛（3例），腹痛（2例）、肢体麻木（3例）、意识障碍（1例）等。心脏杂音（52例）为最常见的体征，对于皮肤表现：淤血或裂片状出血（6例）。

2、实验室检查：白细胞升高的有27例、中性粒细胞升高的有29例、血红蛋白降低有12例。血培养按照改良的Duke标准，阳性结果25例，阴性结果为30例。详见表1。

表1 感染性心内膜炎患者实验室检查结果及分布率（%）

三、超声心动图检查结果

  55例IE患者术前均行经胸超声心动图，其中有45例患者行食道超声心动图进一步辅助诊断。见表2。

表2 感染性心内膜炎超声心动图表现

四、并发症

  本组55例IE患者，有38例有并发症，至少合并1项及以上，见表3。

表3  感染性心内膜炎围手术期合并1项以上的并发症结果

五、治疗

一般对于血培养阳性的患者给予药敏试验，抗生素治疗，对于血培养阴性的患者，给予经验用药，一般情况下，在全身情况及心脏功能允许的情况下，体温控制正常，再行择期手术治疗。而对于存在严重的并发症：瓣膜功能障碍导致的严重的心力衰竭、感染加重及栓塞的风险增加，需给与行急诊手术治疗。外科的手术目的主要是根除感染灶，重建心脏组织结构。全组行择期手术的共有48例，急诊手术7例。

手术的方式：选择胸骨正中切口，建立体外循环，顺行灌注心肌停跳液进行心肌保护。切除感染的瓣膜，并对周围感染的组织进行清创，用抗生素及生理盐水反复冲洗，再给与植入人工瓣膜。其中有37例植入机械瓣，12例植入生物瓣。手术中行体外循环的时间（135.3±55.7分钟），主动脉阻断时间（99.1±39,9分钟）术后继续给予抗生素治疗4-6周，同时根据血常规、血培养及生化等相关检验结果，调整抗菌药物的用量。对于全组患者行手术治疗的方式见表4。

表4 感染性心内膜炎的手术方式例数及分布率

五、临床结局

  本组55例IE患者，自体瓣膜感染性心内膜炎52例，（其中1例为室间隔缺损术后6年，行脾、胃肠切除术后10天IE），3例患者为人工瓣膜感染性心内膜炎（主动脉瓣合并二尖瓣人工机械瓣置换术后10月、人工二尖瓣置换术后5年、二尖瓣成形联合三尖瓣成形术后2年感染IE），术后51例患者治愈好转出院，4例患者死亡（2例心功能衰竭，1例呼吸衰竭，1例脑卒中）。随访1-24个月。

讨论

本文回顾性的分析了苏州大学附属第一医院近5年手术治疗的55例感染性心内膜炎患者的临床资料，通过对本组患者手术的并发症和死亡率来反映本地区采用外科手术治疗活动性感染性心内膜炎的具体现状。

临床上，由于外科手术治疗的干预，感染性心内膜炎的治愈率逐步提高。根据欧洲心脏杂志报道，50%的感染性心内膜炎进行了手术治疗³(Bernard D. Prendergast, 2010)。因为感染性心内膜炎继发瓣膜赘生物的形成，严重损伤瓣膜导致血流动力学障碍、赘生物脱落致栓塞风险，因此给与外科干预非常重要。研究表明，手术治疗是感染性心内膜炎远期预后的一个独立影响因子，能够显著降低感染性心内膜炎病人的再入院率及死亡率⁴。研究表明，感染性心内膜炎病人，术后应继续进行规范的抗生素治疗4-6周，目的是减少围手术期并发症和植入人工瓣膜感染的发生率⁵(Rhys P Beynon, 2006)。

感染性心内膜炎病人在心功能情况正常、赘生物致脱落风险小的情况下，给与敏感抗生素抗感染治疗，控制体温在正常范围，再行手术治疗，远期效果较好。文献报道，外科治疗感染性心内膜炎的存活率在70—80%，复发率在8.5%-15%，适当的外科治疗可显著降低感染的复发率。因此对于感染性心内膜炎的在情况允许的情况下应尽早手术治疗，以免病情加重，错失最佳治疗时机。术前病原学的诊断非常重要，给予敏感抗生素治疗，而对于无法获得血培养结果，应给予广谱抗生素治疗，控制感染，再给予外科手术重建瓣膜功能，能够显著改善预后。研究表明，围手术期给与抗生素治疗，能够降低感染性心内膜炎患者的死亡率及术后复发率，改善患者的远期生存质量。

对于病原体的感染，早期应血培养及药敏试验，合理的抗生素治疗，经胸壁超声心动图(Transthoracic Echocardiography, TTE)和经食道超声心动图(Transoesophageal  Echocardiography, TOE)检查相互辅助，但TOE的检测的特异性明显优于TTE，尤其对于赘生物＜10mm、存在严重瓣周漏、怀疑瓣周脓肿的感染性心内膜炎病人更应进行TOE检测⁶(Alec Vahanian, 2009)。本研究中55例患者通过TTE检测，其中40例行TOE检测，均发现有赘生物的存在，显著提高感染性心内膜炎的确诊率。国外报道的血培养阳性率90%以上⁷(Bruno Hoen, 2013)，对于目前国内临床上抗生素的广泛使用，本组血培养阳性率在45%左右，远低于国外水平，但与国内其他报道相似。

栓塞是感染性心内膜炎的一个严重并发症，尤其是颅脑栓塞，造成严重的颅脑并发症。对于存在颅内栓塞的IE患者，应行头颅CT评估梗死范围，对于此类病人4周观察，复查头颅CT评估未见加重，行外科手术治疗⁸(A. Marc Gillinov and Duke E. Cameron, 1996)，术后恢复情况可，其中1例出现严重的颅内大面积出血，术后出现死亡。因此对于合并有CVC的IE选择合适的手术时机主要综合考虑CVC的类型及病情的危重程度，对于无症状及短暂性缺血的IE患者行早期手术治疗效果较远期好⁹(Eishi, 2013)。本组患者有4例IE术后死亡，3例为二尖瓣置换术后IE，1例为室间隔缺损修补术后IE，术前临床表现缺乏特异性，加重病情的进展，错过手术最佳时机，文献报道PVE患者的心脏功能普遍较差，术后预后较差，死亡率高达30%。

对于感染性心内膜炎患者应尽早行手术治疗，对于存在心力衰竭加重、感染持续治疗仍无法控制及赘生物增大有脱落风险的患者应行急诊手术治疗挽救生命，而对于其余情况，应在感染控制在血培养阴性，体温正常情况下，行限期手术治疗。本组患者53例行瓣膜置换，其中3例行室间隔或房间隔修补。手术的目的彻底清除赘生物、损伤的瓣膜，用抗生素反复冲洗，最后行瓣膜置换及损伤的修补，重建正常的心脏结构。术后应根据组织的药敏培养，再给与4—6周的抗生素治疗。

考虑本研究为单中心小样本研究，具有一定的限制性。但本研究总结了感染性心内膜炎的一般临床表现、危险因素、诊断方式及外科手术的转归，对于感染性心内膜炎在无其他并发症的情况下，应尽早手术，有利于心功能的恢复、感染的控制及避免了栓塞的风险。这对于外科治疗感染性心内膜炎的治疗提供了一定借鉴作用。

参考文献

1. 中华医学会心血管病学分会, 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识. 中华心血管病杂志 2014, 42 (10), 806-816.

2. Habib G, L. P., Antunes MJ, et al, 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2015, 69 (1).

3. Bernard D. Prendergast, D., FRCP; Pilar Tornos, MD, FESC, Surgery for Infective Endocarditis Who and When? Circulation 2010, 9 (121).

4. 王东进, 徐. 潘. 周., 感染性心内膜炎患者的临床特点与外科治疗分析. 中华实验和临床感染病杂志 2015.

5. Rhys P Beynon, V. K. B., Bernard D Prendergast, Infective endocarditis. BMJ 2006, 12 (333).

6. Alec Vahanian, R. A., Maria Grazia Bongiorni, Michael Borger, Eric Butchart, Nicolas Danchin, Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). Eur. Heart J. 2009, 30, 2369-2413.

7. Bruno Hoen, M. D., Ph.D., and Xavier Duval, M.D., Ph.D., Infective Endocarditis. The New England Journal of Medicine 2013, 368 (15), 1425-1433.

8. A. Marc Gillinov, M., Rinoo V. Shah, MD, William E. Curtis, MD, R. Scott Stuart, MD,; Duke E. Cameron, M., William A. Baumgartner, MD, and Peter S. Greene, MD, Valve Replacement in Patients With Endocarditis and Acute Neurologic Deficit. Ann. Thorac. Surg. 1996, 61 (30).

9. Eishi, T. M. K., Current treatment of active infective endocarditis with brain complications. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013, 13.