膝关节骨性关节炎外科治疗现状

黄臻，王璟赫，丁堃 ，杨成林*

（哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，黑龙江 哈尔滨，150000）

摘要：膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是目前临床上治疗难题之一，由于KOA发病机制及病因仍不确切，对KOA治疗也难得到满意效果，因此其治疗方法众多。主要包括保守治疗与外科手术治疗。近年来随着医学技术的进步，外科技术治疗KOA得到快速发展。因此比较和分析各种外科治疗方法，能有效为临床提供一些指引和参考。

关键词：膝关节骨性关节炎；关节镜；膝关节周围截骨术；膝关节置换术

Abstract: Knee osteoarthritis (KOA) is one of the current clinical treatment problems. Because the pathogenesis and etiology of KOA are still inaccurate, it is difficult to obtain satisfactory results for KOA treatment. Therefore, there are many treatment methods. Mainly include conservative treatment and surgical treatment. In recent years, with the advancement of medical technology, surgical techniques for the treatment of KOA have developed rapidly. Therefore, comparing and analyzing various surgical treatments can provide some guidelines and references for clinical practice.

Keywords: knee osteoarthritis Arthroscopy Knee joint osteotomy knee arthroplasty Knee replacement

膝关节骨性关节炎（KOA）是一种以关节软骨软化剥脱，软骨下骨密度增加以及关节间隙变窄为特征的慢性退行性疾病。该病始于关节软骨，在中老年人群中多见，尤以女性为主。一项统计显示，美国成人患有膝关节骨性关节炎的比例为60%，与我国大致相当[1]。60岁以上人群50%X线片有骨性关节炎表现，75岁以上80%有骨性关节炎临床症状[2]。根据K-L(kellgren-Lawrence)分级，KOA分保守和手术两种治疗方案。K-L分级结合患者临床症状具体治疗方案选择如下：K-L3级以下多采用保守治疗，K-L3级（包括3级）以上多采用外科手术治疗。本文就KOA现有临床上常用的外科治疗方式作一简单综述。

1关节腔内穿刺注射

关节腔内穿刺注射是一种有创治疗KOA的方法。将治疗药物经膝关节穿刺直接注入关节间隙，常用的药物包括（玻璃酸钠、臭氧、富血小板血浆）。罗马大学物理医学和康复中心已经提出了关节腔内注射治疗OA的临床标准适宜性的共识[3]。

1、1 玻璃酸钠 玻璃酸钠是关节滑液中存在的一种大分子的天然多聚糖。软骨基质与糖蛋白相结合，可有效的促进软骨的愈合与再生。故膝关节腔内注射外源性玻璃酸钠对已退化的软骨具有改善和修复作用。美国矫形外科医学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）指南中[4]极力推荐这种治疗方法。1、2臭氧 臭氧具有抗炎和镇痛作用，近年来作为一种新兴的治疗方法，逐渐被运用到膝关节骨性关节炎的治疗当中。在KOA的发病过程中，炎性介质起着举足轻重的作用。臭氧作为一种强氧化剂不仅能降低关节中炎性介质如白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的含量，还能抑制局部慢性无菌性炎症反应的作用，而且它比氧气更易融入于血液和组织液当中[5]。

1、3富血小板血浆（platelet-rich plasma PRP）在20世纪90年代末PRP已被证实具有强大的促进组织修复作用。因其含有大量生长因子[6]。Cugat认为PRP能有效修复结缔组织，减少膝关节软骨退化。且Kruger等[7]研究发现PRP能诱导软骨下间叶细胞的祖细胞的迁移、分化形成软骨。近年来有学者研究[8]经过3次PRP治疗后，膝关节WOMAC评分、疼痛评分、临床和功能评分均显著改善。

2 关节镜手术

随着医疗技术的发展，关节镜手术凭借其创伤小、恢复快、诊断准确等优点在临床上的使用越来越广泛，并且发挥出了显著的作用[9]。在2008年由美国整形外科协会（AAOS）批准，形成了关节镜下治疗膝关节骨性关节炎的治疗指南。

2、1 膝关节清理术 关节镜下清理术是在关节镜下咬除磨损、撕裂的半月板，磨除妨碍关节活动的骨刺，以及取出关节游离体。潘惠娟[10]主张在KOA病变早中期阶段，关节间隙无明显狭窄、无明显功能下降的前提下，行关节镜清理术能取得较好疗效。

2、2微骨折术  微骨折技术治疗基本原理是通过钻孔使缺损区被含有骨髓间充质干细胞的纤维素血凝块所填充。在局部微环境的作用下诱导其增殖分化为含有纤维软骨和II型胶原蛋白的软骨混合物。Steadman[11]等采用微骨折治疗72例孤立性全层软骨损伤患者，平均随访11年，80%的患者功能明显改善。但我们需要认识到关节退变是一个生理过程，微骨折手术并不能逆转生理过程。

2、3自体软骨细胞移植术 1987年Brittberg[12]等首次提出关节镜下自体软骨细胞移植。随着技术的发展，自体软骨移植已发展到第二代[13]（骨膜改用胶原蛋白膜），第三代（软骨细胞被固定在了胶原蛋白制成的支架上，更有利于附着和增值）。自体软骨细胞移植和微骨折两种术式都是为了创造一个可再生、可修复，能彻底代替原有机械功能的新鲜组织，从减轻膝关节疼痛、预防早期关节功能下降。

3 关节周围截骨术

3、1 胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy,HTO)  HTO通过截骨矫正膝内翻并达到轻度外翻，使膝关节减少了内侧间室压力。其对膝内翻的治疗效果得到广大学者的一致认可。当手术疗效下降时，仍可行二期人工膝关节置换术，常用于代替全膝关节置换。但严重损伤的关节软骨恢复很困难，术后效果不理想。且易并发感染、矫形不足或过度等[14]。

3、2 腓骨截骨术根据膝关节不均匀沉降理论[15]，行腓骨近段截骨，阻断了腓骨对胫骨平台的外侧支撑。膝关节负重力线由内侧向外侧滑移。从而缓解KOA症状[16]。腓骨近段截骨已经通过广泛的临床运用，取得良好的治疗效果，而且手术创伤小、可早期下地行走，避免卧床并发症。

3、3 股骨远端截骨术(Distal femoral osteotomy,DFO) DFO治疗膝外翻畸形骨关节炎是通过改变下肢异常力线，纠正膝外侧胫股关节过度负荷，同时截骨使骨内压下降，从而达到消除或减轻膝关节疼痛、恢复关节活动的目的[17]。大多数学者认为膝外翻关节炎来源于股骨而非胫骨选择股骨髁上截骨可以最大程度地改变股骨的局部情况较好纠正下肢的负重力线其临床疗效好于胫骨近端截骨术[18]。

4 膝关节置换术

4、1 单髁置换术(Unicompartment knee arthroplasty,UKA)  自20世纪50年代早期，McKeever使用了一种扁平的金属固定物作为假体完成了世界上第一例膝关节单髁置换术，到1974年Oxford假体设计成功。并从I代发展到III代。UKA已被临床医生与病人所接受。该假体设计者Murray及Goodfellow J等报告Oxford I型假体10年生存率达98%[19]。最近Pydisetty选取了102例适合UKA的膝关节单间室骨性关节炎患者，将其完全随机分为UKA和TKA组。术后5年随访发现无论是关节运动水平还是相关评分UKA组均优于TKA组。由此可见现代的UKA技术及疗效已完全可以和TKA媲美。但相比于TKA，UKA有着明显较高的修翻率。Kim[20]等分析了既往关于牛津三代假体的文献报道，共2683例病例，翻修率为4.5%。

4、2 人工全膝置换术（total knee arthroplasty,TKA） TKA是目前临床上公认的治疗严重膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎的十分安全有效的治疗方案。许多外国学者表明，TKA对于晚期KOA的治疗，不论是近期优良率还是远期优良率多数均在90%以上[21]。

5 结语

KOA病变是一种慢性退变、进展的过程，目前还没有一种有效的治疗方法能够阻止或逆转OA。主要原因是这种疾病的发病机制尚不完全清楚。所以治疗也应该采用个体化、量身定做的阶梯性治疗策略。

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