以胸腰椎受累为首发症状的类风湿关节炎1例病例报告并文献复习    

郭旭娟¹  刘秀梅²  

1. 临床资料

患者，女，59岁，因“腰痛2年，左膝疼痛1年，加重2月”于2014年11月就诊于我院。

患者于2012年无明显诱因出现腰痛，不影响翻身，伴双下肢放射性疼痛，休息后缓解，无下肢大关节及足跟、足掌部疼痛，未重视。2013年腰痛症状加重，与活动及休息无明显关系，于我院行腰椎MRI（图1）提示腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄，给予腰4-5椎间盘开窗臭氧治疗术，腰痛症状缓解。2014年4月腰痛症状再次加重，出现左膝关节疼痛，无肿胀，伴伸展受限，影响走路，行腰椎MRI（图2a）示：胸11-腰1椎体及胸12-腰1椎间盘信号异常，并腰大肌脓肿，考虑结核可能性大，转诊于结核病医院，患者无发热、咳嗽、咯血、乏力、消瘦等症状，行PPD试验、T-SPOT试验、结核抗体、痰找结核菌均阴性，予以试验性抗结核治疗3月，效果不佳，故行胸12及腰1椎体病理活检（图3），结果示送检组织中见增生纤维及血管成分，表面见灶片状纤维素样坏死，散在少量淋巴细胞、浆细胞浸润，伴有炎性肉芽组织形成，未见明确肿瘤性及结核性病变，遂停用抗结核药。患者腰痛症状持续存在，并出现双膝关节疼痛伴活动受限，无肿胀、肢体麻木、无力，遂于2014年11月就诊于我院。病程中，患者无皮疹、口眼干、口腔溃疡、光过敏、脱发及雷诺现象，无双手足小关节肿痛、足跟及足掌痛，二便正常。

体格查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显阳性体征，双膝关节无肿胀，压痛阳性，伸展受限；胸椎及腰椎椎体棘突压痛弱阳性；双“4”字试验阴性，骶髂压痛阴性。

入院后结合胸腰椎病检结果，完善相关化验检查：RF 80 IU/ml（<20 IU/ml）；抗CCP抗体127.8 RU/ml（≤ 25 RU/ml）；血沉 40 mm/第1小时末（0-20）；超敏C反应蛋白（CRP）<6 mg/L（<6 mg/L）；IgG：18.13g/L，IgA：5.03g/L；HLA-B27、ENA多肽酶谱、ANCA、MPO、PR3、补体均正常；布鲁氏菌检测：阴性；血常规、肝肾功能、 传染系列（肝炎、梅毒、艾滋）、肿瘤系列均未见异常。双手腕关节X线片未见异常；双膝关节X线片：左膝退行性变；胸腰椎X线片示：T12-L1椎体内固定术后，T11椎体下缘、T12椎体上缘不同程度骨质破坏，T12椎体变扁，T11-12椎间隙变窄。腰椎CT示（图4）：T12-L1椎体内可见金属固定影，

第一作者：郭旭娟  山西医科大学  山西省太原市 030000

通讯作者：刘秀梅  山西医科大学第一医院风湿免疫科  山西省太原市 030000

T11椎体下缘凹凸不平；T12椎体形态不规则；L4-5椎间隙变窄并且不光滑，椎体内密度不均，椎体边缘不光滑。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节面毛糙，双侧骶髂关节退行性变，右侧关节髂骨面硬化，关节间隙正常。全身骨显像：T12、L1、L5椎体骨质代谢增高，进一步除外结核。骨密度：T-score≤-2.5。

根据临床数据、实验室化验、影像学检查，除外结核、肿瘤、感染等病变后，结合病变椎体病理组织学结果，考虑为RA炎症累及椎体所致。给予美洛昔康（7.5mg/次 2次/日）、甲氨蝶呤（10mg/周）、益赛普针（25mg/次，左右上臂各1支）、补钙等治疗后腰痛及膝关节疼痛明显缓解，复查血沉 20 mm/第1小时末；CRP<6 mg/L，院外规律药物控制病情。后患者因停用益赛普针，病情反复，加用醋酸泼尼松5mg/日，调整免疫抑制剂为甲氨蝶呤联合硫酸羟氯喹，病情控制尚可。

图1   图2a

图2b  图4

      图3

（图1 L4-5椎间盘突出、腰椎管狭窄。图2a T11-L1椎体边缘不整，T12-L1椎间盘信号异常。图2b L4-5椎间盘及椎体信号欠均匀。图3 符合关节滑膜慢性纤维素性炎，伴有炎性肉芽组织形成。图4 T11椎体下缘凹凸不平；T12椎体形态不规则；L4-5椎间隙变窄并且不光滑，椎体内密度不均，椎体边缘不光滑。）

2.讨论

类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种以滑膜关节病变为主要表现的慢性、全身自身免疫性疾病。临床上主要以对称性多关节炎常见，最常累及手、足等小关节。随着RA病情的进展，病变可累及脊柱，以颈椎受累最常见，关于颈椎RA文献中已有很好的描述。临床上通常将RA患者出现的腰背痛认为是退行性变或骨质疏松引起的［1］，所以胸腰椎RA受到的关注较少。随着客观检测手段的进步及检验者意识的变化，胸腰椎RA作为脊柱RA的组成部分，正在逐渐被认识并报道。关于胸腰椎RA的发病率，文献中尚未统一，但其发病率有逐渐增加的趋势。

胸腰椎相邻椎体的上下关节突的关节面构成关节突关节，亦称小关节，是典型的滑膜关节［2］。RA的主要病理改变是关节滑膜炎，滑膜炎症引起骨及软骨的破坏，普遍认为，小关节面和终板侵蚀是RA的特定组织学特征。关于胸腰椎RA的机制还没有很明确，目前主要存在两种理论，一种理论认为：RA患者胸腰椎中的炎症组织始于关节突关节，软骨及软骨下骨的侵蚀与外周关节相同，炎症扩散至附近的椎体间区域[3]；终板的侵蚀性改变始于椎间盘连接处，在椎间盘与椎体终板连接处的胶原蛋白炎性变性导致了椎间盘空间的缺失[4]。这种理论得到了大多数学者的支持。另一种理论认为，椎体和椎间盘的改变可能继发于受累的关节突关节，而不是由炎症直接引起。由于关节突关节稳定性的丧失导致椎体之间的异常运动，从而发生椎间盘和椎体的损伤。

自1952年，Baggenstoss［5］第一次报道在RA患者破坏的腰椎上发现了类风湿结节以来，后间断有RA滑膜炎及糜烂性改变、类风湿结节在胸腰椎发生的报道。Sun-Ho Lee等[8]报道了1例7年RA病史的妇女，病变椎体组织学检查表现为多种炎性细胞浸润的纤维化区域，该患者被诊断为RA累及椎体导致的多发椎体病理性骨折。而最新的病例报告由李萌等[9]报道，同时也是国内学者首次对胸腰椎RA的详细描述。患者是一位有8年RA病史的男性，因腰背痛及全身多发包块入院，椎体影像学检查示：胸椎破坏，腰椎管内囊性占位，病变椎体组织活检示：局灶退变坏死，坏死周边有组织细胞包绕，形态符合类风湿结节；椎管内肿物活检可见类风湿结节，其周纤维组织间大量泡沫细胞聚集及胆固醇结晶，考虑黄色瘤样反应。在排除感染及肿瘤的基础上，患者被诊断为RA导致的多发滑囊囊肿（MRBC）。但患者胸8、9椎体病变，周围并未见明确囊性病变，难以用MRBC解释，结合患者椎体组织的病理，从一元论原则出发，作者认为患者椎体病变继发于RA。

进一步收集目前国内外文献所报道的相关病例（表1显示了目前有数据记录的胸腰椎RA患者的临床特征），初步发现，1.胸腰椎RA以女性多见，椎体病变发生的平均年龄为49岁，RA确诊后腰背痛症状出现的平均时间间隔为11年。2.胸腰椎RA早期无特殊临床表现，大多表现为腰背痛或/和活动受限，疼痛和身体活动之间没有明确关系［6］；腰背部疼痛的发作往往与RA的病情活动一致。病程晚期可能出现神经根及脊髓压迫症状，预后往往较差。3.影像学表现主要表现为关节突关节或椎体侵蚀性改变、椎间隙狭窄，这与Lawrence等[7]报道的胸腰椎RA的特征性影像学表现相一致。4.西岗淳一［1］的研究中提出，胸腰椎RA椎体破坏多发生于胸椎下段和腰椎上段之间；椎间关节和椎间盘病变绝大多数发生于腰椎下段。一个椎体破坏多发生于腰椎下段，两个以上的椎体破坏多发生于腰椎上段。平均一个椎体和两个以上椎体出现病变的时间分别为8.7±5.1年、22.1±12.8年。由于目前国内外关于胸腰椎RA的研究尚少，我们所收集的病例太少，尚没有足够的证据支持这一结论。

我们的患者为中老年女性，在病变过程中，首先出现腰背痛，伴胸腰椎椎体破坏，应和以下疾病相鉴别。首先应除外感染，患者无发热、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、消瘦等症状，行PPD试验、T-SPOT试验、结核抗体、痰找结核菌均阴性，并且试验性抗结核治疗3月无明显效果；完善布鲁氏菌检测：阴性，椎体活检未见结核病变，无任何感染证据。患者年龄偏大，椎体骨质破坏，亦应除外椎体肿瘤。 但该患者无消化道不适症状，大便常规及潜血阴性，胸腹部影像学未见占位，肿瘤标志物正常，全身骨显像未见恶性病变，椎体活检未见明确肿瘤病变，恶性疾病无证据。患者合并骨关节炎及骨质疏松症，但不能解释血沉增快、椎体骨质破坏等改变。病程中，该患者无足跟、足掌部疼痛，腰痛与休息及活动无明显关系，化验HLA-B27阴性，骶髂关节CT显示双侧骶髂关节退行性变，暂不考虑合并强直性脊柱炎。结合化验RF、抗CCP抗体阳性以及椎体病理结果，虽然该患者外周关节受累不典型，但我们仍考虑该患者是以胸腰椎受累为首发症状的特殊型RA。该患者诊断明确后，给予DMARDs药物甲氨蝶呤及生物制剂益赛普针治疗后病情控制。后长期DMARDs药物维持治疗，病情控制不佳时加用激素及调整免疫抑制剂治疗。生物制剂应用在短期时间内患者的临床症状明显好转，炎性指标明显下降，长期免疫抑制剂维持治疗，患者病情控制可，进一步支持了RA的诊断。

胸腰椎RA现在正逐渐被大家认识报道，但是以胸腰椎椎体病变为首发症状的RA则很罕见，目前尚未见相关报道。通过对本病例的分析，进一步对这一罕见疾病有新的认识，加强对胸腰椎RA的研究，期望对日后诊断及治疗本病有一定的借鉴意义。

表1. 7例胸腰椎RA患者的临床特征

参考文献

［1］西冈淳一. 类风湿性关节炎患者的胸腰椎病变[J]. 中医正骨,1997（6）：57-58.

［2］何惠生. 腰椎椎间关节骨关节炎的早期诊治[J]. 河南外科学杂志, 2006, 12(4):27-28.

［3］Sakai T, Sairyo K, Hamada D, et al. Radiological features of lumbar spinal lesions in patients with rheumatoid arthritis with special reference to the changes around intervertebral discs. Spine J. 2008;8:605–611.

[4] Shichikawa K, Matsui K, Oze K, et al. Rheumatoid spondylitis. Int Orthop. 1978;2:53–60.

［5］Baggenstoss AH, Bickel WH, Ward LE. Rheumatoid granulomatous nodules as destructive lesions of vertebrae. J Bone Joint Surg Am. 1952;24:601–609.

［6］Simswilliams H, Jayson M I, Baddeley H. Rheumatoid involvement of the lumbar spine.[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 1977, 36(6):524-31.

［7］Lawrence, J. S., Sharp, J., Ball, J., & Bier, F. (1964). Rheumatoid arthritis of the lumbar spine. Ann.rheum.dis, 23(3), 205-217.

［8］Sun-Ho Lee, Mo K Y, Yeun-Mook P. Multiple Vertebral Involvement of Rheumatoid Arthritis in Thoracolumbar Spine: A Case Report[J]. Journal of Korean Medical Science, 2010, 25(3):472-475.

［9］李萌, 吴迪, 郑文洁,等. 第457例——多关节肿痛、腰背痛、全身多发包块[J]. 中华内科杂志, 2017, 56(6):477-480.