二尖瓣置换术后合并感染性心内膜炎1例外科治疗体会

病例介绍

患者40岁女性，因“风湿性心脏病：二尖瓣轻度狭窄伴中重度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、主动脉瓣轻度关闭不全、房颤于2012-02-14行房颤射频消融+二尖瓣机械瓣膜置换+左房折叠成形+三尖瓣成形术，术后恢复良好，但仍为房颤心律，一直口服华法林抗凝治疗，INR控制在理想范围，多次复查心超提示人工瓣膜功能良好。

四年后2016-12病人住院查血常规提示白细胞增高，病人无明显不适主诉，查心超未见明显异常，并复查经食道心超未见明显异常，并全身各个脏器未见明显感染征象。予以对症处理后出院。

2017-01病人要求复查再次入院，血常规见白细胞仍较高，再次全身复查，仍未见明显异常，对症处理后出院。

一月后患者门诊复查血常规见白细胞继续升高，再次住院治疗，后患者出现发热，体温37.3℃，无其他感染证据，抽取血培养，血培养（2017-03-10）：未见细菌生长，给予抗生素斯沃抗感染治疗，后复查血培养及血常规均为正常，期间查经食道心超未见明显赘生物及瓣周瘘等异常，人功瓣膜功能良好，顺利出院。

   两月后病人出现寒颤发热入院，体温38°C，复查血培养结果为表皮葡萄球菌，心脏超声：二尖瓣换瓣术后人工瓣血流速度增快，二尖瓣口最大血流速度为3.5m/s（图1）；食道超声：二尖瓣原位由人工机械瓣代替，机械瓣瓣环上见大小约21mm×13mm中等回声团块附着（图2），其上见多条条索样回声漂浮，侧壁瓣环与左房壁之间见约8mm裂隙，收缩期通过该处瓣周中重度返流，二尖瓣口最大血流速度为3.2m/s。综合分析后于2017-06-06急诊行手术治疗。术中所见：原置换二尖瓣为间断缝合，整个瓣周满布赘生物，后叶十针缝线加垫片和瓣环完全脱落游离，形成巨大瓣周漏，仅剩前叶的五针缝线与瓣周组织相连；予以彻底清除赘生物，再次更换二尖瓣，手术顺利，术后给予抗感染治疗，常规抗感染6-9周，复查食道心超未见明显异常，顺利出院。

讨论

   该病人反复多次入院，病程较长，病程中仅以血常规白细胞升高为主要表现，几乎无体温升高，予以抗炎治疗，期间经皮心超及经食管超声均未发现二尖瓣及瓣周存在异常，虽高度怀疑人工瓣膜心内膜炎（PVE）,但无新的瓣膜赘生物生成或新的瓣膜返流形成，最终无法诊断为PVE，直至患者病情恶化，血培养阳性，经食道超声发现严重瓣周漏及瓣膜赘生物，最终确诊PVE,行紧急手术治疗，术后虽顺利出院，但手术风险，难度及住院周期均较前明显增加。

   人工心脏瓣膜心内膜炎（PVE）是发生于人工心脏或自体瓣膜修复术后的感染性心内膜炎，是心脏瓣膜术后最严重的并发症之，发生在1%-6%的人工瓣膜置换患者中，占全部感染性心内膜炎患者的10%-30%，其中金黄色葡萄球菌已成为一个非常重要标志，并且与预后有关[1, 2]，基于欧洲心脏病协会[3]（ESC）2015更新的Duke诊断标准。明确诊断需满足下列3条之一：(1)符合2条主要标准；(2)符合1条主要标准和3条次要标准；(3)符合5条次要标准。疑似诊断需有下列2条之一：(1)符合1条主要标准和1条次要标准；(2)符合3条次要标准。此患者仅血常规白细胞增高，虽高度怀疑但不满足指南诊疗标准， ESC于2015年更新的指南中认为Duke标准对于IE 的分类是有用的，但对于一些亚组[心脏装置相关心内膜炎(CDRIE)，人工瓣膜心内膜炎(PVE)，血培养阴性心内膜炎(BCNIE)]其价值有限且不能代替临床判断。由于Duke标准对PVE、起搏器／除颤仪导线相关IE具有较低的诊断准确性，该类IE中30％的病例难以通过超声心动图识别，而心脏或全身CT扫描，磁共振，18F一氟去氧葡萄 糖(FDP)正电子发射体层显像(PET)／CT或其他功能性影像学方法有助于发现那些无症状病灶，提高诊断率。该指南增加了3项新的诊断标准，心内膜病变证据增加了：(1)应用心脏cT明确瓣周损害；(2)在疑诊PVE的情况下，使用18F—FDP PET／CT(仅适用于人工瓣膜已植 入3个月以上)或放射标记的白细胞SPECT／CT检测植入部位周围的异常活性；并且已有病例证明18F-FDG PET / CT在PVE高位阴性超声心动图的情况下的应用[4]，可明确诊断，针对此类心超高度阴性的病例可考虑最新诊断技术进一步明确诊断，指导进一步治疗。

   对于PVE的治疗手术是治疗的首选方法[5]，早期手术治疗将有助于患者的预后，提高生存率，但针对高度怀疑PVE的患者手术时机或者是否需要手术未见明确阐述，在重复经食管超声心动图和病理评估中缺乏赘生物证据的情况下，保持高度临床怀疑和手术置换可能感染瓣膜的门槛低的重要性[6]。

   总之，针对此种仅以血常规异常，心超提示血流速度增快的高度怀疑的PVE的不典型患者，笔者认为增加新的影像学检查尽早明确诊断，临床的经验判断及外科干预门槛低可获得一个良好的预后，降低患者死亡率。

参考文献

1. Nataloni, M., et al., Prosthetic valve endocarditis. J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2010. 11(12): p. 869-83.

2. 陈金淼, et al., 人工心脏瓣膜心内膜炎的外科治疗. 中华胸心血管外科杂志, 2015(2): p. 65-68.

3. Habib, G., et al., 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J, 2015. 36(44): p. 3075-3128.

4. Vidal, V., et al., 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of prosthetic valve endocarditis. Rev Port Cardiol, 2018.

5. Attaran, S., et al., Do all patients with prosthetic valve endocarditis need surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2012. 15(6): p. 1057-61.

6. Katchi, T., et al., Prosthetic Aortic Valve Endocarditis Without Evidence of Vegetation. J Heart Valve Dis, 2017. 26(3): p. 365-367.