改进POWER PICC导管体外长度的随机对照研究

刘玉红 杨舒曼  蔺英 刘伟红 张峰

【摘要】 目的 评价改进POWER PICC导管体外长度在肿瘤患者留置导管期间的应用效果。方法 将2017年10月-2018年2月置入POWER PICC的109例肿瘤患者，按照随机数字法分为观察组和对照组。观察组POWER PICC导管体外标记为3的56例患者，对照组导管体外标记为0的53例患者。比较这两组患者留置导管期间并发症的发生率。结果 应用改进POWER PICC导管体外长度的观察组导管相关的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义。结论 改进POWER PICC导管体外长度，降低相关并发症的发生，优化导管固定，值得临床推广应用。

【关键词】 POWER PICC；倒锥形；并发症；体外长度

2004年美国开始使用耐高压型中心静脉导管（POWER PICC），2010年进入中国市场，应用B超引导改良塞丁格穿刺技术进行上臂POWER PICC导管置入，不仅能够提高置管成功率，而且该导管具有能够进行中心静脉压监测、高流速、高压造影等特点，真正体现了PICC导管“一针式”静脉治疗的优势^[1]。该导管采用先进的聚氨酯材质，生物相容性好，耐腐蚀，抗磨损，但是导管体外部分比较坚硬，数字0为导管尾端，随着导管体内长度的增加导管数字刻度增大，导管深度标记以厘米为单位。根据2016版美国静脉输液护理学会制定的《输液治疗实践标准》，关于血管通路的置入程序应“参照生产商的说明进行”。巴德公司POWER PICC导管使用说明书中规定，为了减少出血和抗扭结的功能，根据导管尾端倒锥形设计体外穿刺点标记应为0，但是这样会令最大直径的倒锥形部分置入最小静脉直径中^[2]目前对倒锥形设计的POWER PICC导管体外留置刻度标记认识不一。本研究针对POWER PICC导管不同的体外留置标记在导管留置期间出现并发症情况进行了随机对照研究。现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：选取2017年10月-2018年2月我科行POWER PICC置管的109例肿瘤患者为研究对象。纳入标准：年龄25-70岁，符合置入POWER PICC适应症，意识清楚，均签署知情同意书，血管直径3-5mm，血管深度0.5-1.5cm。排除标准：双侧乳腺癌、置管侧肢体活动功能障碍、血栓病史、上腔静脉综合征患者、中途退出研究者。有2例患者中途退出研究，最终纳入乳腺癌患者41例，肺癌患者19例，结直肠癌患者32例，胃癌患者7例，胰腺癌患者4例，胆囊癌患者4例。共穿刺贵要静脉82例，穿刺肱静脉25例。18例穿刺部位为上臂的上1/3区域，72例为上臂中1/3区域，17例为上臂下1/3区域。按照随机数字法进行分组。观察组置管时将POWER PICC导管体外标记改进为3，对照组置管时应用生产商推荐的体外标记为0。

2.研究方法：本研究的所有患者均使用美国巴德公司生产的4Fr单腔耐高压PICC导管，前段开口，尾端呈倒锥形。由经专门培训取得置管资格证，且独立置管超过200例以上的置管护士在Site Rite血管超声仪引导下采用改良塞丁格技术置入导管，置管后X线定位导管尖端位于上腔静脉。观察组按体表实际测量置入长度加3cm再进行导管裁剪，导管置入成功后体外标记为3。对照组按体表实际测量置入长度裁剪导管，导管置入成功后，体外标记为0。两组患者均按照我院标准操作规范及健康宣教手册对患者进行导管置入、维护和宣教。

3.评价指标：判定PICC相关并发症。①静脉血栓^[3]：留置PICC导管期间穿刺侧肢体肿胀并进行上肢血管超声检查证实有血栓形成。②局部感染，根据导管相关血流感染诊断标准：穿刺点部位红、肿、痛、硬结、脓性分泌物。③穿刺点渗血，置管后72h对患者穿刺点敷料进行判定：24h内渗血面积≥1×1cm、24h后敷料可见渗血，即可判定。

4.统计学方法：应用SPSS19.0统计软件予以统计分析，计量资料以x±s进行统计描述，采用t检验进行统计分析，计数资料采用例数、百分比进行统计描述，采用x²检验进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.两组患者一般资料比较：见表1。比较两组患者诊断、穿刺血管、穿刺部位，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者的一般资料比较（例）

2.两组患者并发症发生率的比较：见表2。观察组无静脉血栓发生，1例出现穿刺点感染，1例穿刺后24h内敷料渗血面积＜1cm×1cm。对照组3例发生静脉血栓，4例穿刺点感染，无穿刺点渗血。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

 表2  两组患者并发症发生率的比较（例）

3.两组患者并发症治疗、转归情况：观察组1例穿刺点感染经过换药处理已恢复正常。穿刺后24h内敷料少量渗血，次日给予换药后敷料无渗血。对照组有3例发生静脉血栓：2例经过抗凝治疗后，血管再通，但其中1例在院外换药时导管脱出2cm，回抽导管可见回血未影响正常使用；1例患者因导管堵塞，导管再通失败，拔除导管。穿刺点感染3例；2例患者经藻酸盐、碘伏覆盖穿刺点后，有轻度好转，但穿刺点仍然有≤0.2cm的发红，化疗全部结束，拔除导管，一星期后穿刺点恢复正常；1例患者因出现皮肤严重过敏，不能耐受，拔除导管。

     三、 讨论

在本研究中观察组无静脉血栓发生，对照组有3例发生静脉血栓。分析原因，血栓形成一般有三大主因：血流缓慢、血管内膜的损伤和血液高凝状态^[4]。对照组采用体外标记为0，这样会令最大直径的倒锥形PICC导管置入最小静脉直径中。置管时，当导管送入剩余7cm时，要先将穿刺鞘退出血管外，并把穿刺鞘撕裂后，才能将剩余部分导管送入血管内，也就是说从导管7cm时就进入了倒锥形设计，而且生产商说明书中也有提到，导管插入微插管鞘鞘管时，因外径的增加可能会在距离导管连接处远端7cm处受到阻力，说明外径已经大于4Fr的外径。倒锥形标记为0使最大直径的导管进入到静脉时，会作为静脉入口段阻塞物，明显降低血管轴流的血流速度，造成静脉血流缓慢甚至血流瘀滞，而且最大管径导管也会和血管内膜相互摩擦，造成血栓形成。宋燕伶^[5]等研究结果显示，不同置管静脉/导管直径比例大小所引起的血栓发生率不同，比例越小血栓发生率越高。2016版《输液治疗实践标准》中提出，5Fr和6FrPICC诱发静脉血栓的速度要比小直径PICC(4Fr)更快，导管连接处的尾端倒锥形设计已经被认为是引发静脉血栓的一个因素^[6]。

穿刺点感染是PICC 留置导管期间常见并发症。观察组穿刺点感染1例，对照组穿刺点感染4例。袁云^[7]等研究结果显示，导管相关感染的发生与选择不同管径的导管类型有关，小管道内径管对静脉血管的刺激越小，感染发生率越低，管径越大，对血管刺激越大，感染发生率就会增高。POWER PICC导管在设计上体现了导管末端的倒锥形结构，0标记时最大的直径进入到穿刺处皮肤，导致皮肤不能完全包裹住导管，穿刺点与皮肤呈开放状态，由于导管体外部分坚硬的特点，而且0标记至固定翼的长度仅为1.3cm，固定导管时，导管弯曲张力大，对局部穿刺点就会有牵拉，并且当肢体活动时，导管随肌肉的牵拉，会对穿刺点产生机械性刺激，导致穿刺点创面愈合延缓。外露标记为3时，受肌肉牵拉影响小，可有效避免因肢体活动而造成对穿刺点的刺激。在排除其它干扰因素，王蓓^[8]等人在一项关于POWER PICC感染相关危险因素研究，将倒锥体填塞创面，患者手臂运动时会带动导管在出口部位出入，导致穿刺点感染的发生率为14.90%本研究中对照组穿刺点感染发生率虽然低于王蓓等人的研究，但是比观察组穿刺点感染率高。观察组中的一例穿刺点感染患者，是由于患者因为个人原因没有按换药时间对导管进行维护，入院时贴膜粘性已经降低，并且边缘翘起，穿刺点区域已有0.1×0.2cm的发红，经过两次换药后，穿刺点处皮肤已经正常。当导管外露部分过短，导管固定时会牵拉穿刺点，外露部分过长，会造成无菌贴膜无法安全包裹，增加导管相关性感染风险。我们采用改进导管体外标记为3的模式，有效的避开了倒锥形直径最大的导管部位，减少坚硬结构对穿刺点扩皮处的进一步损伤，使穿刺点的感染率的发生率降低，而且在导管固定时可以自由调节外露导管弯曲弧度，导管固定成“S”型，避免输液等外力因素直接牵拉导管，而且导管尾端向下，护士在给患者输液时也方便操作，增加了患者的舒适感。

观察组有1例为穿刺后24h内穿刺点敷料渗血面积＜1cm×1cm，24h换药后穿刺点敷料未见渗血。在B超引导下应用改良塞丁格技术，需要用穿刺鞘，由于穿刺鞘较粗，在置入穿刺鞘过程中需要使用扩皮刀扩皮，送入血管鞘时由于管径较粗，对局部血管及皮肤损伤较大，再加上置管后穿刺点按压不到位、凝血功能障碍等，均可导致穿刺点出血。PICC穿刺伤在伤后6h左右，伤口边缘才出现成纤维细胞、肌成纤维细胞，联合24-48h后新生的毛细血管共同构成肉芽组织，进行组织裂隙充填，因此，在穿刺后24h内穿刺点局部组织细胞属于修复过程中的增生期，尚未完全修复，所以置管后24h内穿刺点少量渗血属于正常现象^[9]。POWER PICC倒锥形设计有抗扭结和减少出血的功能，置管时，当导管送入剩余7cm时，要先将穿刺鞘退出血管外，并把穿刺鞘撕裂后，才能将剩余部分导管送入血管内，从导管7cm时就进入了倒锥形设计，0标记为导管直径最大部位进入到血管，虽然起到填塞止血的作用，但是这样也会导致穿刺点扩张，造成局部皮肤和血管内膜损伤，也不利于局部穿刺点修复。通过本研究可以看出，改进导管体外标记为为3时并未增加出血的几率。

综上所述，本研究结果提示改进导管体外长度标记为3虽然不能将相关并发症发生率降为零，但是与导管体外长度标记为0对比，降低静脉血栓、穿刺点感染并发症，也并未增加穿刺点渗血的风险，值得临床推广应用。

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