多维度干预降低中心静脉导管并发症发生率的实践

                 周晓慧 吴月瑛、邹素华

丽水市人民医院急诊医学科 浙江丽水323000  

摘要：目的 开展多维度干预降低中心静脉导管并发症的效果。方法 按照入院日期分为两组，观察组（2017年7-12月）和对照组（2017年1-6月），干预6个月后，比较两组患者并发症的发生率。结果 实施多维度干预后，中心静脉导管并发症的发生率从10.9%下降到5.5%。结论 多维度干预可有效降低中心静脉导管并发症的发生，提高导管的使用率，保证病人的安全。

  关键词：中心静脉导管；并发症；多维度干预

中心静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤从颈内静脉、颈外静脉、股静脉、锁骨下静脉、贵要静脉等穿刺置留于中心静脉腔内，是一条安全、可靠的血管通道，由于导管弹性好，保留时间长，操作简单输液种类广泛等优点，所以在临床输血、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压监测（CVP）、危重患者抢救及肿瘤化疗等方面被广泛应用^[1-2]。探讨如何加强中心静脉导管的护理，降低中心静脉导管并发症的发生，确保导管的通畅，延长使用的时间成为临床迫切需要改进的课题^[3]。2017年7月-12月采取多维度干预模式对中心静脉置管后进行维护和护理，取得满意的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：研究对象均来自中心静脉置管中心具有正常沟通，交流能力，能积极配合中心静脉置管和带管的患者。观察组为2017年7月至12月中心静脉置管的患者，共1308例；男782例，女524例，年龄65.3±8.2岁。对照组为2017年1月至6 月中心静脉置管的患者，共1196例；男774，女422例，年龄66.4±9.5岁。在性别、年龄等差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 管理方法

中心静脉置管均由我院中心静脉置管中心有置管资格的医护人员进行操作，选用的导管为同厂家生产的同型号导管，操作时严格执行手卫生，遵循最大无菌屏障，尽量避免股静脉穿刺，穿刺前进行B超和必要的CT评估。对照组按临床常规护理，观察组除常规的护理外，进行多维度干预，从组织安全文化，建立深静脉导管维护视频、制定标准化流程，加强监督评估，个性化指导等多方面，全方位进行防控措施。

1.2.1建立组织安全文化  实践的改变以及时间的制约是中心静脉导管预防策略实施最普遍的文化障碍^[4]。医护人员的理念改变决定具体行为，通过专题授  课、临床示范、结合实际工作，每季度由静疗组长组织全院静疗小组成员进行中心静脉导管的穿刺、导管的维护、并发症的处理、静脉炎的诊断标准、健康教育等学习，再由小组成员回科室后组织科室人员进行学习。护理部每年一次组织全院护理人员进行中心静脉导管典型并发症的案例分析，通过案例分析，更形象的掌握相关并发症发生的原因、症状及处理方法。使全院护士学习相关理论的同时，提高专科业务水平。

1.2.2制定标准化流程  制定中心静脉导管操作流程，拍摄成标准化操作视屏，严格要求护理人员按照护理操作流程进行操作。静疗组长对静疗小组成员进行操作的培训（包括操作者自身准备、手卫生、置管处局部情况的观察与评估，正确的消毒方法、正确冲封管、敷贴的选择及正确粘帖、操作后的宣教等），考核合格后由静疗小组成员对科室护理人员进行操作培训考核，要求全科护士能熟练掌握中心静脉导管常见护理问题的处理，维护的技巧等，实行由质控小组组长、护士长、静疗小组成员三级监控。

1.2.3 全院统一中心静脉导管评估表，利用评估表对中心静脉置管患者的导管长度、留置时间、是否通畅、穿刺周围皮肤情况等进行每班一次的评估，责任组长把关，护士长监督，如有不良事件的发生，及时向静疗组长及护理部报告。全院规定每周二、周五进行中心静脉导管维护、评估及宣教。新入科、1年内低年资护士经科室培训合格后，安排到静疗专科护士开设的专科门诊处学习导管维护，由维护现场进行一对一指导。

1.2.4个性化指导  根据患者的个性特点及文化程度，在口头宣教的基础上进行书面宣教，利用图片、文字、讲座等多种形式分阶段告知，留置中心静脉导管的目的性和必要性，置管过程中的良好的配合以提高穿刺成功率，导管留置期间潜在并发症的判断与自我干预方法，让患者及家属能更好的理解教育内容，学会自我防护，自我观察，对中心静脉置管处有任何不适或异常及时与责任护士沟通。在全体静疗小组成员共同努力下，设立中心静脉导管的健康处方，每位穿刺患者人手一份，让患者及家属人人参与安全活动。

1.2.5 建立会诊制度，由责任组长或科室护士长向静疗专科护士提出申请，一般会诊在24小时内完成，突发事件随叫随到，及时进行分析、讨论，提出会诊意见，同时给予业务指导与技术帮助，使问题得到及时解决，减轻病人痛苦。

1.2.6 开通微信公众号，定时发布导管相关知识、维护视频、带管注意事项等内容，可以让医护人员、病人及家属随时随地了解带管相关知识，发现问题，提出问题，及时予以解答。

1.2.7 成立专项质控小组，检查结果纳入科室季度质控分，成员为静疗小组成员，组长为静疗专科护士，每季度在护理部主任、科护士长及护士长的带领下对导管的维护及导管的相关知识进行检查，并将检查结果反馈给各个科室，再由科室人员进行认真讨论，分析原因，制定整改措施，小组成员对存在的问题不定期自查。

1.3 评价标准 （1）意外拔管（脱）管（unpianned extuba-tion.UEX）是指导管意外脱落，或患者未经医护人员同意将导管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管^[5]。（2）静脉炎采用美国静脉输液护理学会静脉炎临床分级：0级 无临床症状；1级 穿刺部位发红，伴或无疼痛；2级 穿刺部位疼痛伴发红和/或水肿；3级 穿刺部位疼痛伴或发红和/或水肿，沿静脉走向发红，静脉变硬，触之呈条索状；4级 穿刺部位疼痛伴发红和/或水肿，沿静脉走向发红，静脉变硬，触之呈条索状，可触及的条索状物长度＞2.5cm，穿刺点流脓^[6]。(3）导管堵塞：不全堵管，可以输注液体，但不能抽出回血；完全堵管，不能输注液体和抽出回血^[7]。（4）局部感染：美国疾病控制中心定义的局部感染为：导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物^[8]。（5）局部渗血：穿刺24小时后导管入口处有不同程度的血性液渗出。

1.4统计学方法：统计学处理采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

多维度干预前后, 两组患者并发症发生的比较,观察组患者中心静脉导管置管后不全堵管, 血栓形成, 局部渗血并发症的发生率均明显低于对照组，见表1。

注：^*P<0.001

4. 讨论

随着中心静脉导管的广泛应用，导管的安全与质量控制是静脉治疗管理中必须重视的问题。本次研究显示,实施多维度干预工作模式，使中心静脉导管置管后不全堵管, 血栓, 静脉炎，局部感染，局部渗血，完全堵管并发症均较前减少，可能与建立护理质量标准，护理团队人人参与，提高了护理队伍的责任意识；同时全院培训，细化护理内容，规范护理操作流程，提高护士对深静脉导管并发症护理的专业性有关^[9]。同时规范了导管评估的流程，减少护理人员个人因素导致的护理缺失和不规范。由于中心静脉留置导管时间长，患者及其家属（或陪护人员）的知识水平参差不齐，反复的分阶段对患者进行多次宣教，介绍相关知识及注意事项，设立健康处方，让患者人人参与安全活动，有效减少了患者个人因素的导致的各种并发症的发生。

参考文献：

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[3]钟先进,秦玉荣. 深静脉置管堵管的预防与护理. 齐齐哈尔医学院学报, 2010, 31(2):7.

[4]LeMaster CH,Hoffart N，Chafe T，et al.Implementing the central venous catheter    

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