股骨重建髓内钉内固定联合植骨治疗青壮年不稳定性股骨粗隆下骨折

孙群周，刘玉东，孟庆阳，李凤春，李阳阳

          (河南省洛阳正骨医院，河南  洛阳  471002)

摘要 目的：探讨股骨重建髓内钉内固定联合植骨治疗青壮年不稳定性股骨粗隆下骨折的的临床疗效和安全性。方法：2010年5月至2017年2月收治的30例青壮年不稳定型股骨粗隆下骨折患者，男23例，女17例；年龄20～46岁，中位数35. 5岁；按Seinsheimer^[1]分类：IIIA型15例，IV型14例，Ⅴ型1例。受伤至手术时间1～5d，中位数3d。采用股骨重建髓内钉治疗，治疗结束后评定临床疗效和安全性。结果：本组患者均顺利完成手术，术后骨折均达到解剖复位或接近解剖复位。所有患者均获随访，随访时间18～37个月，平均26.4月，中位数24个月。骨折均在12～16周达到骨性愈合标准。至随访结束时，1例发生下肢深静脉血栓，1例发生骨不连，1例髋内翻等并发症。末次随访时按照Harris评分量表评定，优23例，良6例，差1例。结论：采用股骨重建髓内钉内固定联合植骨治疗青壮年不稳定性股骨粗隆下骨折，安全性高、固定可靠、骨折愈合快、关节功能恢复好，是治疗该类骨折的有效办法。

关键词  股骨粗隆下骨折；骨折固定术，内；股骨重建髓内钉；植骨

中图分类号： R687.3     文献标志码：     文章编号：

随着社会交通和建筑业的日益发达，青壮年股骨粗隆下骨折患者日益增多。高能量损伤所致青壮年股骨粗隆下骨折，多造成股骨近端后内侧皮质连续性破坏，Seinsheimer IIIA型、IV型及Ⅴ型均属于不稳定性股骨粗隆下骨折，能否恢复股骨近端后内侧柱的连续性、稳定性又是内固定手术成功的重要因素之一。2010年5月至2017年2月，我院选用股骨重建髓内钉内固定联合植骨治疗青壮年不稳定性股骨粗隆下骨折，经随访观察，临床疗效满意，现总结报告如下。

1 临床资料

本组38例患者，均为2010年5月至2017年2月在河南省洛阳正骨医院／河南省骨科医院住院治疗的患者。男23例，女17例；年龄20～46岁，中位数35. 5岁；按Seinsheimer分类：IIIA型15例，IV型14例，Ⅴ型1例。受伤至手术时间1～5d，中位数3d。均为闭合性损伤，无其他部位骨折。其中车祸伤24例，高空坠落伤6例，受伤至手术时间1～5d，中位数3d。

2 方法

2.1 术前准备  两组患者术前给予下肢皮牵引或胫骨结节骨牵引，完善心电图、下肢血管多普勒及血常规、生化检查，纠正重度贫血，糖尿病患者控制血糖至8～10mol／L。

2.2  手术方法手术选用全身麻醉下，取仰卧位于可透视手术台上，患者仰卧位，患侧臀部垫高15°，以折端为中心，取大腿近端外侧纵型切口长约5～7cm,显露清理折端，注意保护骨折碎块和折端血供。用持骨器提起远折端，进行远端逐级扩髓；于大粗隆上约5cm纵行切口长约3cm，触及大粗隆顶点，用开口器在大转子顶点开口，通过导针引入器插入球头导针并由折端穿出，进行近端逐级扩髓；牵引患肢复位折端并用持骨器维持之。透视下插入球头导针位于髓腔内，应用最后型号的软扩刀头由近至远端扩髓，后用硬扩刀头进行近端扩髓；选用比最后所用软扩刀头直径小1mm的髓内钉，沿球头导针插入股骨重建钉主钉，通过定位架由远端锁钉孔打入两枚锁钉，于近端锁钉孔向股骨颈方向打入两枚拉力锁定螺钉。扩髓均采用动力扩髓，所有患者均不进行髓内钉动力化。主钉直径9～12mm，平均10mm，均采用4枚锁钉固定。沿髂前上棘向后作3～5cm长切口，显露髂嵴，用骨刀截取足量髂骨，咬骨剪剪成火柴棒状，植于折端周围和骨缺损处，形成梭型包绕骨折端。

2.3  术后处理  术后第1天开始在床上坐起，术后48h后拔除引流管并开始进行等速肌力训练。术后第1个月2周复查X线片1次，术后半年每6周复查1次，随后每半年复查1次。检查髋关节活动度。

2.3  疗效及安全性评价方法  术后10个月随访，按照Harris^[2]标准从疼痛、功能、畸形、运动范围等项目评价髋关节功能，并对两组进行比较。患者治疗后的Harris评分≥90分，髋关节屈曲正常，无跛行为优；评分＜90分，而≥80分，髋关节屈曲略受限，未出现疼痛为良；评分＜80分，而≥70分，轻度跛行，少许疼痛为可；评分分＜70分，跛行、疼痛明显为差^[3]。

3  结果

     本组患者均顺利完成手术，骨折达到解剖复位或接近解剖复位。所有患者均获随访，随访时间18～37个月，平均26.4月，中位数24个月。骨折均在12～16周达到骨性愈合标准。至随访结束时，1例发生下肢深静脉血栓，1例发生骨不连，1例髋内翻等并发症。末次随访时按照Harris评分量表评定，优23例，良6例，差1例。典型病例X线片见图（1）、（2）、（3）。

4  讨论  

一般认为切开复位、坚强内固定应作为治疗股骨粗隆下骨折的首选。粗隆下区是松质骨和皮质骨交界的部位，是股骨应力分布最集中的部位，很容易出现应力性粉碎性骨折，由于周围肌肉附着牵拉，可出现短缩、旋转及成角畸形，粗隆下为皮质骨结构，骨折愈合较粗隆间骨折愈合缓慢^[4-5]。高能量损伤常致股骨粗隆下粉碎性骨折，内后侧连续性破坏造成骨折不稳定，是导致手术失败的主要因素。通过对粗隆下解剖特点以及骨不连原因的分析研究，秦溢^[6]等认为股骨粗隆下骨折常不能有效恢复后内侧支撑，是术后发生髋内翻畸形以及骨不连的主要原因，建议尽量避免非手术治疗，选择微创的手术方式，同时兼顾骨折复位。

股骨粗隆下骨折治疗上分为髓内和髓外固定两种，普遍认为髓内固定优于髓外固定。与侧钢板类内固定材料相比，髓内固定类内固定材料在股骨粗隆下骨折治疗中更具有显著优势^[7]。钢板内固定属于偏心固定，如果内侧稳定性丢失，势必使外侧抗张力作用明显减弱，外侧钢板长期处于疲劳性的抗张力状态，易造成内固定断裂^[8]。Forward等^[9]和Kim等^[10]通过生物力学研究表明，髓内固定比髓外固定具有更大的抗轴向压缩及抗弯曲刚度；抗疲劳实验提示，髓内固定明显优于髓外固定，同时髓内固定物上具有更理想的应力分布。治疗股骨粗隆下骨折，目前常用的髓内固定有股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和股骨重建髓内钉。PFNA治疗粗隆下骨折，既能按照AO原则坚强固定，同时又能体现BO原则的精髓，既可以减少头钉切割等并发症，又可以促进骨折愈合^[11-12]。对于股骨粗隆下骨折的髓内固定采用重建交锁的方式，重建钉由2枚实心髋螺钉增加内固定后的抗切出以及抗旋转能力，能够提供股骨大部分的旋转强度，能够承受的载荷比较大，股骨重建髓内钉作为第二代带锁髓内钉，兼有第一代交锁髓内钉及股骨近端髓内钉两者之优点，在治疗股骨粗隆下骨折时具有明显优势，与PFNA-Ⅱ髓内固定系统相比，股骨重建钉固定股骨粗隆下骨折具有更好的生物力学稳定性^[13]。对于青壮年患者，特别是后期有取出内固定愿望者，由于PFNA的螺旋刀片强大的铆合力，取出较为困难，取出后遗留较大的钉道亦存在股骨颈骨折的风险，另外，足够的长度可以使重建钉主钉远端达到或埋于股骨髁部，降低了远端应力性骨折的风险，故股骨重建钉应作为青壮年粗隆下骨折髓内固定的首选。

股骨重建髓内钉具有髓内固定系统的优势，它不需过多剥离骨膜，对骨外膜的血供影响小，并可减少对骨皮质血管的破坏，其抗旋转和短缩的固定作用强，可以较好对抗与垂直的弯曲动力和剪切应力，能很好地对抗轴向负荷，在保持肢体长度的同时又增加了断端间的稳定，负重时骨折端的应力得以传导刺激骨痂生长，促进骨折愈合，符合允许患肢尽早活动，负重时间缩短，提前恢复肢体功能，是治疗青壮年不稳定型股骨粗隆下骨折的理想固定方法。

笔者认为应用股骨重建髓内钉固定时，应注意以下几点：①髓内钉固定为轴向固定，符合生物力学要求，但也是相对稳定的弹性固定方法,术后过早负重造成骨折处内固定物应力集中，可导致内固定物松动、弯曲及断裂^[14]；②应用重建髓内钉治疗股骨粗隆下骨折，需要有限扩髓，尤其对于髓腔过小和峡部过于狭窄的患者，扩髓可以增加主钉与髓腔的匹配性，避免主钉微小的变形导致远端锁定失败；③主钉远端埋于股骨髁部松质骨内，既可以减少远端摆动，又避免主钉远端的应力性骨折；④严格掌握髓内钉适应症,并预判手术的复杂性。Oh等^[15]为，尽管股骨粗隆下骨折髓内固定是目前手术治疗的主流方式，但对于股骨髓腔过小、后内侧皮质粉碎或骨折线累及大、小粗隆部及梨状窝等特殊类型骨折并不适宜使用髓内固定，同时，由于不能理想复位而带来畸形愈合或骨不连等并发症，也在一定程度上限制了髓内固定的使用。⑤术中遇到大粗隆及粗隆下外侧壁冠状位劈裂的情况时，可以取髂骨板植于外侧壁，应用钢丝或钛缆捆扎后应用头颈拉力螺钉固定。

术后发生髋内翻、骨不连等并发症与股骨近端后内侧不能有效的固定不无关联。术后发生1例髋内翻，1例骨不连，均合并后内侧壁破裂，说明髓内系统固定无法有效恢复内侧柱连续性、稳定性。对于股骨近端粉碎性骨折，李书良^[16]等建议，在骨折愈合前，应避免完全负重，以防内固定断裂。

植骨的目的是预防骨折不愈合，是否需要植骨取决于两个条件，一是存在骨缺损，预计骨痂的生长难以跨过缺损区，二是骨折愈合缓慢时易造成内固定疲劳断裂,植骨可以促进骨折愈合。因处于股骨干与粗隆间交界区，粗隆下骨折一般较粗隆间骨折愈合缓慢，三部分及以上的股骨粗隆下骨折，折端粉碎，后内侧骨皮质连续性破坏，内植物承受较高弯曲应力，需要植骨促进愈合。

坚强有效的内固定，使患者于术后早期即可进行等速肌力训练，1月左右后可下床使用助步器或拐杖行走，有效避免了长期卧床导致的相关并发症的发生。较高的手术质量说明股骨重建髓内钉是治疗青壮年不稳定性股骨粗隆下骨折的优先选择。

参考文献

[1] Seinsheimer F. Subtrochanteric fractures of the femour . J Bone Joint Surg，1978，60(A):300-306.

[2]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of evaluation[J]. J Bone Joint Surg Am，1969，51(4):737-755.

[3]罗湘平，和顺清，李志安，等.锁定钢板与动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的临床对照实验[J].中国骨伤，2011，24（3）：242－244.

[4] 洪俊毅，毕大卫，许冠华，等.加长型PFNA治疗股骨转子下骨折临床疗效分析[J].浙江临床医学，2017，19(6):1058-1060.

[5]刘飞，刘刚，周占国.股骨近端锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折21例[J].中国中医骨伤科杂志，2014，22(8):56-57. 

[6]秦溢，廖瑛.股骨粗隆下骨折骨不连的相关研究.现代医药卫生，2013,29（3）：399-401. 

[7] 晏万述，袁琛，韩建建，等.股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子下骨折的临床观察.中医临床研究，2016,9（8）：118-119. 

[8] Wirtz C，Abbassi F，Evangelopoulos DS，et al. High falure rate of trochanteric fracture osteosynthesis with proximal femoral locking compressing plate [J].Injury，2013，44（6）：751-756.

[9]Forward DP，Doro CJ，O′Toole RV，et al. A biomechanical comparison of a locking plate，a nail，and a 95°angled blade plate for fixation of subtrochanteric femoral fractures[J]. J Orthop Trauma，2012，26(6):334-340.

[10]Kim JW，Oh CW，Byun YS，et al. A biomechanical analysis of locking pate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis in a subtrochanteric fracture mode[J]. J Trauma，2011，70(1):E19-23.

[11]何洁铭，唐献忠.DHS和PFNA内固定治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（6）：25－26.

[12] 田显杨，彭正钢，寥落星，等.两种股骨近端固定方案治疗Russell-Taylor 型闭合性股骨转子下骨折临床对比观察[J].创伤外科杂志，2017，19（3）：169－172.

[13]王连净，曾宪铁.防旋股骨近端髓内钉Ⅱ和亚洲股骨髓内固定修复老年股骨粗隆下骨折的生物力学分析.中国组织工程研究与临床康复，2016，20（31）：

[14]陈冰，贾万贵，赵俊.交锁髓内钉治疗股骨骨折手术失败原因分析.中医正骨，2009,21（1）：38-39.

[15] Oh CW，Kim JJ，Byun，YS，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis of subtrochanteric femur fractures with a locking plate: a prospective series of 20 fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2009，129(12):1659-1665.

[16]李书良，李启义，李建明，高书图，等.锁定钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗股骨近端粉碎性骨折.中医正骨，2015,27（5）：31-32.

(1) 术前片

(2)术后片

(3)术后10月片