伴抗磷脂综合征的血管性认知障碍一例

淄博市中心医院神经内科  王红岩

一 临床资料

患者，男，50岁。2016年4月26日因“觅词困难，答非所问8小时”入院。于8小时前清晨起床后，家人发现其觅词困难，答非所问，叫不出其妻子、女儿的名字，和家人不能言语沟通，也不能听懂家人的言语内容，记忆力下降，外出后找不到家门，伴烦躁不安，无发热，无头痛，无肢体活动障碍，无意识丧失及肢体抽搐。家人送入淄博市中心医院神经内科，行头颅MRI显示左侧颞枕顶叶新发梗死，左侧小脑，右侧颞顶枕及左侧胼胝体膝部软化灶，脑部MRA未见明显异常。1997年10月患左下肢深静脉血栓形成，1998年7月患右下肢深静脉血栓形成，2003年9月患肠系膜上静脉血栓形成、肝门静脉血栓形成，行“小肠坏死大部切除术”。1998年9月至2014年12月共发生3次“脑梗死”。无高血压病、糖尿病史。无吸烟喝酒史。发病前无明显感冒、腹泻史。否认家族遗传性疾病。否认药物、食物过敏史。入院查体：神志清，营养不良，查体不合作。血压125/82mmHg，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双侧颈动脉及锁骨下动脉听诊区未闻及杂音。感觉性失语，远近记忆力下降，100-7=？算不出，定向力下降。双侧瞳孔等大等圆2.5mm，光反应存在，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力正常，四肢腱反射（+ +），双侧病理征阴性，感觉检查不合作。入院后神经心理学检查：简易精神状态检查（Minimental state examination, MMSE)：零分。血常规：Hb：118g/l, PLT 193×10⁹/L。乙肝抗体、丙肝抗体、HIV抗体和梅毒螺旋体抗体均是阴性。凝血指标：PT: 10.4sec，APTT 25.5sec，FIB 3.14g/l, D-二聚体：1.13mg/l。生化指标：ALT:11.8U/L , 尿素氮：7.28mmol/L,肌酐：      121ummol/L , CK:133U/L ，hsCRP:2.99mg/L。空腹血糖：5.15mmol/L。血脂：TC:3.25mmol/L, TG:1.09mmol/L,LDL-C:1.86mmol/L ,HDL-C;0.99mmol/L。血沉：16mm/h,抗“O”44.96IU/ml,类风湿因子：20.4IU/ml。TSH：5.54uIU/ml, FT₃：3.7pmol/L,FT4：12.34pmol/L。免疫指标：正常。VitB12 : 480.3pg/ml，抗心磷脂抗体:阳性。心脏彩超：左室舒张功能减低。心电图（2016年4月26日）：正常心电图。颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚。入院后应用阿司匹林抗血小板，阿托伐他汀抑制炎症，盐酸多奈哌齐5mg qd，胞磷胆碱钠胶囊0.2，tid。舒血宁20ml（银杏叶制剂）静滴，尼莫地平缓释胶囊60mgqd。病情好转，能叫出其妻子及女儿的名字，病人于2016年5月15日出院。出院后坚持服用阿司匹林、阿托伐他汀、多奈哌齐、胞磷胆碱钠、银杏叶、尼莫地平缓释胶囊。2016年8月20日来我院复诊，其妻子述患者不能做饭、外出买菜，计算力有恢复，100-7=93能算出，93-7=?不能算出，MMSE:5分，抗心磷脂抗体：阳性。2016年11月23日复诊，其妻子述患者能做简单的饭菜，偶尔觅词困难，答非所问，93-7=? 仍不能算出，MMSE：12分。2018年9月16日复诊，病人自述能做饭，外出买菜，觅词困难、答非所问症状消失，93-7=86，86-7=？不能算出，MMSE:24分，抗心磷脂抗体阴性。

二 讨论

抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid syndrome,APS）是一种非炎症性自身免疫性疾病，临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody, aPL），上述症状可以单独或多个共同存在。APS可分为原发性和继发性APS，继发性APS多见于系统性红斑狼疮（SLE）或类风湿性关节炎（RA）等自身免疫性病。原发性APS的病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比率1:9，女性中位年龄为30岁。APS的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜及冠状动脉[1]。抗磷脂抗体导致血栓形成的机制目前尚不清楚，可能与激活血管内皮细胞、活化单核细胞和血小板有关[2]。抗磷脂抗体可通过多种信号通路激活与止血相关的细胞从而诱导血栓形成【[3-4]。一项系统评价显示，抗磷脂抗体综合症与血栓事件密切相关，APS阳性的患者DVT、心肌梗死和卒中的发生率分别是9.5%、11%和13.5%[5]。

本患者50岁，既往双下肢深静脉血栓、肠系膜上静脉血栓、肝门静脉血栓形成及3次脑梗死，提示多部位静脉系统及颅内动脉系统受累。患者无高血压、糖尿病史，无吸烟史，其免疫系统指标正常，乙肝、丙肝、HIV及梅毒抗体检测阴性，心电图、心脏彩超基本排除心脏疾病，颈动脉彩超、颅脑MRI排除了颅内外大血管狭窄及血管畸形，因此其反复脑梗死病因不考虑大动脉粥样硬化、心源性栓塞、血管炎、烟雾病及动脉夹层等情况。结合其病史特点，脑梗死急性期及三月后检测血清抗心磷脂抗体阳性，确诊为抗磷脂抗体综合征。

血管性认知障碍的诊断需要具备三个核心要素：1.认知损害2.血管因素3.认知障碍与血管因素有因果关系。本病人青年男性，急性起病，临床表现为认知功能损害，入院后MMSE：0分，头颅MRI显示左侧颞顶枕叶新发梗死；而且甲状腺功能正常，梅毒抗体检测阴性，肝肾功能正常，VitB12正常，血沉正常。因此排除了甲状腺功能低下、HIV感染、梅毒性血管炎、肝肾功能不全、肿瘤、VitB12缺乏等导致的认知障碍。结合其病史特点及影像学改变，诊断血管性认知障碍成立。

血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment,VCI)是由多种脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病和高脂血症）和脑血管病（如脑梗死、脑出血、脑白质疏松和慢性脑缺血）引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征[6]。近年研究表明，2/3脑梗死患者在急性期即出现认知功能障碍；国外研究认为血管性认知障碍与中枢胆碱能系统功能障碍有关，即梗死后胆碱能受体反应性的改变[7]使认知受损。脑卒中后早期易受损伤的认知功能包括思维速度、计算力、执行功能以及视空间构想。脑卒中3个月内认知功能障碍可开始好转，前半年内恢复程度可达到35%-80%；前2年内，有相当数量的患者认知功能障碍维持稳定甚至不断改善，有14%的患者会从脑卒中后痴呆转变为非痴呆状态。神经心理学评估是识别和诊断VCI的重要手段，也是检测疗效和病情转归的重要工具。本病人自2016年4月26日患病至2018年9月16日复诊，认知功能障碍不断改善，MMSE评分从入院时的零分提高到24分，生活基本能自理。

APS的治疗[1]主要是对症处理、防止血栓和流产再发生。在防治血栓形成方面，主要包括急性期血栓形成干预治疗（包括血管内取栓术、溶栓或抗凝治疗），慢性期预防血栓发生的治疗（包括抗凝、抗血小板，必要时联合羟氯喹）。VCI的治疗[8]推荐胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度VaD患者的认知功能有轻度改善作用，可用于血管性痴呆的治疗；某些中药提取物如银杏叶制剂对改善VaD患者的认知障碍可能有效，其他一些药物如尼麦角林、己酮可可碱、奥拉西坦等对VaD疗效尚存争议。意大利多发性梗死痴呆研究显示，尼莫地平提高了皮质下VaD患者的词语流畅成绩，减缓了MMSE得分下降[9]。丁苯酞是近年来出现的对抗脑缺血的新药，且能显著改善皮层下非痴呆型血管性认知功能障碍（VCIND)患者的认知和整体功能。并且安全性良好[10]。

本病例对临床医生的启示;1.遇到青年人反复的动静脉血栓形成，要想到抗磷脂抗体综合征，抗磷脂抗体综合症是血管性认知障碍的危险因素。2.本例患者脑卒中后认知功能明显改善的原因可能与青年人脑功能的可塑性强，脑代偿修复能力强有关。3.与阿尔茨海默病等其他认知功能疾病不同，血管性认知功能疾病是一种可预防、可延缓认知损害进程，甚至可以逆转的综合征。本例患者经过2年多的积极治疗，认知功能明显改善，这提示我们，在临床上遇到血管性认知障碍的病人，特别是青年人，要早期预防、早期诊断，长期积极治疗，阻止病情发展，对于预防和控制血管性痴呆有着重要的意义。

三 参考文献：

[1] 中华医学会风湿病学分会. 抗磷脂综合征诊断和治疗指南 [J]. 中华风湿病学杂志，2011，15（6）：407-410.

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[3]  Cuadrado MJ, Buendia P, Velasco F, et al. Vascular endothelial growth factor expression in monocytes from patients with primary antiphospholipid syndrome [J]. J Thromb Haemost, 2006, 4(11): 2461-2469.

[4]  Joseph JE, Harrison P, Mackie IJ, et al. Increased circulating platelet-leucocyte complexes and platelet activatio  in patients with antiphospholipid syndrome, systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis [J]. Br J Haematol, 2001, 115(2): 451-459.

[5] Andreoli J, Chighizola CB, Banzato A, et al. Estimated frequency of antiphospholipid antibodise in patients with pregnancy morbidity, stroke, myocardial infarction, and deep vein thrombosis: a critical reciew of the literature [j]. Arthritis Care Res(Hoboken), 2013,65(11):1869-1873.

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[8] 中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍组写作组.血管性认知障碍诊治指南 [J]. 中华神经科杂志，2011，44（2）:142-146.

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[10] 贾建平，魏翠柏，梁军华等. 正丁基苯酞对皮层下缺血性小血管疾病导致的非痴呆型血管性认知障碍患者的治疗作用：多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究. 阿尔茨海默病与痴呆杂志，2016, 12, 89-99.