一例胎停育患者术后合并血管内凝血的护理

高涛（北京大学第一医院妇产科，北京 100034）

摘要：胎停育是指妊娠早期胚胎胎因某种原因所致发育停止。B超检查表现为妊娠囊内胎芽或胎儿形态不整，无胎心搏动，或表现为妊娠囊枯萎。通过一例胎停育术后合并感染导致弥漫性血管内凝血患者的抢救与护理，认为在治疗中及时控制感染、补充血容量、改善凝血功能具有重要的意义。同时在护理中需严密观察病情变化，加强基础和心理护理也在病情转归中起着举足轻重的作用。

关键词：胎停育;弥漫性血管内凝血;护理

One case of postoperative nursing of blood coagulation after fetal abortion

Gao Tao

(Department of Gynaecology and Obstetrics  Peking University First Hospital, Beijing  100034）

Abstract: Fetal abortion refers to the development of an embryo in early pregnancy for some reason. Fetal morphology in the cyst is not complete by  trans-abdominal sonography , There is no fetal heartbeat, Or wilt for pregnancy. The treatment and nursing of patients with endovascular coagulation were induced by a postoperative infection, It is of great significance to control infection and replenish blood volume in the treatment. At the same time, observing the changes in the nursing closely, Strengthening basic nursing and psychological nursing also play an important role in the transition .

Key words：fet death/disseminated intravascular coagulation/nursing care

弥漫性血管内凝血(DIC）是一种发生在诸多疾病基础上，以血液凝集、抗凝血、纤溶、抗纤溶失调为病理特征的临床血栓-出血综合征，其预后凶险。感染、肿瘤、创伤、器官损害和严重的肝病是常见的病因，最常见于急性感染疾病中^【1】。在2015年7月26日 成功抢救1例胎停育术后合并重症感染致弥漫性血管内凝血的患者，并报道如下：

1 病例报道

    患者 女 42岁 于2015年7月22日因“胎停育”入院行清宫术，当日出院。清宫术后4天，2015年7月26日凌晨出现发热，阴道出血增多，以“清宫术后，阴道出血增多8小时”于2015年7月26日急诊再次入院。入院查体：T37.6℃， P88次/分，BP110/70mmHg,.是一般情况可，精神可，心肺听诊未闻及异常，腹软，轻压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。 查血常规示：白细胞计数17.67 10⁹/ L ；血红蛋白浓度106g/L；血小板计数73 10⁹/ L ;中性粒细胞百分比89.7%  入院后间断发热、寒战，持续尿少，查血肌酐147.80 umol/L; 尿素6.20mmol/L。凝血功能回报：PT20.55s,APTT44.7s，TT31.3s, FIB-C0.26g/L,D-Dimer测不出，入院诊断：胎停育清宫术后宫内感染 DIC急性肾损伤 宫腔镜手术史 腹腔镜子宫肌瘤剔除术史。肾内科及心内科会诊指导诊疗方案，不排除外血栓性微血管病。治疗后患者凝血功能好转，肌酐水平无好转。测白细胞计数 18 10⁹/ L;血红蛋白浓度78g/L,血小板计数10810⁹/L;中性粒细胞百分比96.7 %;白蛋白29.1 g/L ;血肌酐490.00umoi/L;尿素14.88mmoiL;CK-MB质量2.3ng/ml;凝血酶原时间11.30秒；活化部分凝血活酶时间29.6秒;纤维蛋白原定量3.76g/L ;D-二聚体3.45mg/L;纤维蛋白原降解产物51.5 mg/L;蛋白质+++；红细胞15-20 /HP;白细胞10-15/HP;颗粒管型2-4/HP。因感染、少尿、贫血、血小板减少入SICU。入监护室后予美平0.5克Q8小时、斯沃600毫克Q12小时抗感染治疗，考虑患者肾功能进一步恶化，结合化验检查结果不除外血栓性微血管病可能，与7-28及7-29行血浆置换2次。于8-5转入肾内科继续治疗，8-11日血肌酐降至正常，8-12肾脏B超未见明显异常，8-20出院。

    2 护理

    2.1 病情观察  给患者放置单人房间，心电监护监测生命体征。严密观察病人的神志、面色、血压、脉搏、呼吸、体温、阴道出血量、出入量、每小时尿量及尿液的颜色。DIC大量出血导致失血性休克，是DIC病人主要致死原因，因此当病人出现阴道出血量增多，保留会阴垫并记录出血量，同时伴有烦躁不安、胸闷、面色苍白、血压下降、脉细速等症状出现时，固定一名护士专职对患者进行生命体征的监测，立即给与患者低流量持续吸氧，并迅速建立2条静脉通道，保持通畅，遵医嘱进行抗炎、扩容、升压等抗休克治疗。在整个抢救过程中，每隔15min测一次生命体征及出血量，稳定后每小时一次，严密观察每小时尿量及尿色，注意倾听患者主诉，详细记录生命体征情况及其他病情变化，以及抢救过程中所用药物及处置。

    2.2 静脉输血输液的护理  当阴道出血量增多及出现休克征兆时，开通两条静脉通道，一条用于给扩容液体及止血药；一条用于给升压药，视血压变化情况遵医嘱给予适宜速度静脉滴入，同时密切观察并监测血压变化，如出现DIC时要再开通一条静脉通道，已备快速输入血液、血浆。由固定一名护士管理输血输液抽血检查、交叉配血、核对血型、血液及化验室配血结果等护理工作。整个输血输液过程严格执行无菌操作及三查八对制度。抢救过程中所需药品、物品和各种临时处置由当班护士提供，保证抢救的顺利进行。

    2.3 观察肾功能损伤情况  给予患者留置导尿管,详细记录24小时出人量及应用利尿剂的时间、用量, 如已补足血容量,24小时尿量不应少于400ml,否则应考虑肾功能衰竭。

    2.4 保持呼吸道通畅 遵医嘱给予低流量持续面罩吸氧，并保持面罩给氧通畅，同时密切观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度等检测指标，如出现异常情况，及时通知医生并给与处理。吸氧是抢救DIC过程中不可忽略的关键，以保证动脉血氧分压，保证组织的氧供应，减轻中毒程度，减轻组织血管对酸中毒的效应。

    2.5严格预防感染  抢救过程中要严格执行无菌操作原则，规范操作流程，尽可能杜绝医源性感染的发生。抢救后要严密监测患者的体温变化，观察阴道出血及排出物有无异味。遵医嘱给予正确静脉输液抗菌素抗炎治疗，以防止感染的发生。遵医嘱给予正确静脉抽取血标本检查并及时监测各种化验指标有无异常等等。

2.6 心理护理  

由于DIC变化突然，患者情绪焦虑紧张，家属难以接受，护士在治疗护理同时要了解患者的心理、思想动态。给与心理上的支持，并鼓励和安慰患者化解心里矛盾，消除恐惧焦虑并恢复治疗的信心，同时向患者家属做好相关的解释，避免不良情绪影响患者的治疗，并协助做好患者的思想工作使其积极配合治疗，早日康复。由主管医生向患者家属交代病情变化、抢救过程、及效果预后，以取得患者及家属的理解与支持。

2.7 基础护理  

2.7.1 患者因自理能力低下，自身免疫力降低，由护士帮助其完成生活护理，满足其生活上的基本需要。保持床单清洁、干燥、平整，保持室内整洁，每天定时室内通风，保持空气新鲜。严格探视制度，给患者提供安静安全的休养及治疗环境。

2.7.2 加强皮肤护理 由于患者长时间卧床休息，皮肤抵抗力较差而诱发压疮发生，所以要加强皮肤护理。每2个小时协助更换体位，按摩皮肤受压部位，防止压疮发生。 留置导尿管期间，更换抗反流尿袋，每日用0.5%碘伏棉球清洁尿道口和会阴，防止泌尿系感染。本例患者住院期间未发生压疮及泌尿系感染。

3 讨论

3.1 弥漫性血管内凝血不是一个独立的疾病，而是多种病因引起的中间病生理过程及临床综合征, 由于微血管内弥漫性微血栓形成, 造成重要脏器功能受损或衰竭。感染性疾病为导致DIC的最常见病因之一。此病例胎停育术后出血重症感染是导致DIC的重要原因，因此护理人员应严密观察记录患者的病情变化，尤其重点关注患者的生命体征、自觉症状及阴道出血等情况。及时发现DIC的早期症状，配合医生进行抢救，使患者得到及时的救治。

3.2 弥漫性血管内凝血的发展迅速，往往是MODS患者中的一个极为重要的致死原因^【2】。此患者发生DIC是由于胎停育术后重症感染所致，所以DIC治疗的关键是防治原发性疾病,选择有效抗菌药物治疗。预防和迅速去除引起DIC的病因是防治DIC的根本措施。若误诊或延迟诊断治疗往往导致患者死亡。一旦实验室检查确诊，要及时治疗积极消除、纠正引起DIC的诱因。如补充血容量，防治休克，改善缺氧状态，纠正酸中毒及电解质紊乱。 同时根据实验室检查结果进行血小板，凝血因子的补充等。

3.3 妇产科DIC大多起病急，病情凶险。此患者为术后微血管内弥漫性的微血栓形成，凝血和纤溶系统功能紊乱，微循环障碍，重要脏器缺血、缺氧，造成重要脏器功能的衰竭。此病例由于胎停育术后出血重症感染导致DIC合并发急性肾损伤，因此护理的同时要重视重要器官功能的评估，此时肾脏替代治疗是必不可少要的，需多学科协作共同救治，应收入ICU 加强监护治疗。血浆置换联合常规治疗能显著提高弥漫性血管内凝血合并MODS患者的存活率，改善其凝血功能，升高血小板计数^【3】。此患者在治疗中给予两次血浆置换，临床治疗获成功。

参考文献：

[1]程勇前,赵平.感染性疾病相关弥漫性血管内凝血诊治进展[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2010,403:331-336.

[2]万鹏,余旻,童华生,苏磊.即时凝血功能监测在弥散性血管内凝血患者治疗中的应用[J].解放军医学杂志,2015,4008:632-637.

[3]翁隽挺,傅智芳.血浆置换在脓毒症相关性弥漫性血管内凝血患者治疗中的应用[J].临床急诊杂志,2015,1601:18-20+23.