1例重度口腔粘膜炎胆囊癌患者的循证护理

何嫚 苏伟才 邢淑君 刘艳 张彦新

何嫚：北京市朝阳区中国医学科学院肿瘤医院内科三病房

苏伟才：北京市朝阳区中国医学科学院肿瘤医院内科层流病房

邢淑君：北京市朝阳区中国医学科学院肿瘤医院内科三病房

刘艳：北京市朝阳区中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科病房

张彦新:北京市朝阳区中国医学科学院肿瘤医院内科三病房

[摘要] 总结1例重度口腔粘膜炎胆囊癌患者的循证护理方案。明确患者的口腔炎护理，通过检索Pubmed、Cochrane图书馆、MEDLINE、EBSCO、万方、CNKI等数据库，查找相关文献，评价证据级别，确定最佳护理方案，为患者提供最为科学的口腔炎护理，最终解决临床问题。

[关键词] 口腔粘膜炎、口腔炎、放疗、化疗、肿瘤、癌症、循证护理oral mucositis、neoplasm、chemotherapy、radiotherapy、cancer patients

口腔粘膜炎又称口腔炎，是指发生在口腔粘膜上皮组织的炎症或溃疡^[1]。15%~40%的癌症患者在接受放、化疗后会出现该反应。口腔粘膜炎常伴疼痛、溃疡、出血，严重者影响咀嚼、吞咽、说话功能，可能因此中断治疗。因此，要加强重视，积极预防，一旦发生要医护合作，积极处理，从而改善患者生活质量。

1.病例

患者，女性，63岁，2017年11月体检诊断胆囊癌，于我院行胆囊癌根治术，术后辅助化疗，方案：吉西他滨1.4g ivgtt d1,8+卡培他滨1.5g po bid d1-14/21d，患者于第3周期化疗后出现嘴唇干燥，舌、牙龈红肿，口腔唾液粘稠，口腔数字评分法评估8分，属轻度口腔炎^[2]，护理指导患者加强口腔卫生，餐后生理盐水漱口，饮食清淡少刺激，选用软毛牙刷刷牙。21天后，患者症状加重，出现口腔干燥，粘膜溃疡，患者主诉疼痛，影响说话进食，不愿刷牙，牙龈压迫性出血，齿间有残渣，根据数字评分法评定重度口腔粘膜炎。

2. 循证护理实践

2.1 确定护理问题

按照PICO原则提出问题：P：研究对象：重度口腔粘膜炎患者。I：干预措施：循证方法制定并实施新的护理方案：新的口腔护理措施、漱口液的选择、疼痛管理等。C：对照措施：既往实施的常规护理方案：餐后生理盐水漱口，软毛牙刷刷牙,饮食清淡少刺激。O：结局：溃疡面变小至消失，疼痛感减轻，说话、进食不受影响，患者可主动维护口腔卫生。目前主要解决的问题:在口腔炎常规护理方法无效的情况下,何种方法可以控制与处理患者的口腔粘膜炎；重度口腔粘膜炎患者如何选择和使用漱口液；如何减轻患者口腔粘膜炎导致的重度疼痛，保证患者营养的摄入。

2.2 证据检索：

根据所列问题，检索Pubmed、Cochrane图书馆、MEDLINE、EBSCO、万方、CNKI等数据库。检索词：口腔粘膜炎、口腔炎、放疗、化疗、肿瘤、癌症、疼痛、循证护理、oral mucositis、neoplasm、chemotherapy、radiotherapy、cancer patients。首选高质量RCT，Meta分析，临床指南，系统评价。次选小样本RCT，文献综述。

2.3 检索结果和证据评价

阅读全文及摘要后，纳入文献17篇：1篇Meta分析，5篇系统评价，7篇RCT，3篇临床指南，1篇综述。有2名肿瘤专科护士对每一篇文献的质量和证据级别进行独立评价，之后交叉核对，如有异议，请循证专家协商判定。

2.4 检索结果分析

2.4.1如何促进口腔粘膜炎的修复、预防新的口腔炎的产生。

目前尚无基于循证的用于治疗口腔粘膜炎的推荐治疗方案，治疗目的主要是减轻症状、预防进一步组织损伤。

1)首先化疗患者应做好口腔基础护理，保持最佳口腔清洁状态，包括每日评估口腔粘膜情况，刷牙、漱口、牙线清洁^[3]。

口腔卫生护理程序：

①护理时机：餐后、睡前；若已经有轻至中度功能障碍，频率需增至2~4小时一次，若有严重功能障碍，需每小时一次。

②基础护理内容：

牙线至少每天一次，或根据临床医生建议；软毛牙刷刷牙至少90秒，每日两次，牙刷注意风干、定期更换。温和的漱口液每日漱口4次。避免接触烟酒、刺激性食物（酸、热、辛辣、粗糙等）^[4]。

2)除了基础的口腔护理，还有一些关于药物和非药物的口腔炎干预方法：

A.蜂蜜：具有抗菌，抗炎，抗氧化，抗诱变和抗肿瘤等特性^[5]。蜂蜜的抗菌特性归功于它的高渗透性，足以达到抑制微生物生长以及稀释时产生过氧化氢^[6，7]。当用于伤口敷料以改善伤口愈合时，可以改善组织的上皮形成^[8，9]。此外，蜂蜜是酸性的，在应用于干燥口腔时增加了釉质的硬度，因此不易致龋齿^[10]。一项系统回顾和荟萃分析显示，蜂蜜可以延迟粘膜炎进展时间，对于口腔黏膜炎所致的治疗中断、体重减轻效果明显，但是不会影响粘膜炎的严重程度^[11]。此外，一项在接受辅助化疗的乳腺癌患者中进行的随机对照试验表明，蜂胶可以有效预防口腔粘膜炎的发生^[12]。

B.芦荟含有多糖、蒽醌、超氧化物歧化酶等成分，有抗炎、镇痛等作用。芦荟凝胶可以治疗口腔溃疡，芦荟漱口水预防放疗引起的口腔粘膜炎^[13]。

C.谷氨酰胺可以转化成抗氧化剂，减少促炎细胞因子的产生和细胞凋亡，通过增加成纤维细胞数量和胶原合成来促进愈合。但目前尚无明确证据支持口服、静脉或局部使用谷氨酰胺可以预防化疗引起的口腔粘膜炎^[14]。

D.锌是一些组织修复必需的微量元素，全身补锌有利于预防放化疗引起的口腔粘膜炎^[14]。

E.冷冻疗法可以使血管收缩，导致细胞毒性药物递送到相应组织的药量减少，从而减轻毒性，因此口含冰块或冰片利于预防化疗所致的口腔粘膜炎^[15]。

F.低水平激光可减轻口腔粘膜炎的严重程度^[16]。

2.4.2如何控制口腔粘膜炎的疼痛

推荐口含利多卡因等漱口液来缓解疼痛，对于疼痛剧烈者推荐使用自控式镇痛泵PCA控制疼痛^[16]。

2.4.3 如何选择漱口液

漱口液品种较多，但效果多不尽人意。NCI提到的一些无刺激性漱口水，缺乏正式的疗效评估。如生理盐水、生理盐水+碳酸氢钠、碳酸氢钠。此外，文献提到由于氯己定含有酒精成分不推荐口腔粘膜炎患者使用，聚维酮碘只适合有新肉芽组织增生者使用，过氧化氢会破坏新生肉芽组织或扰乱口腔菌群，因此不适合长期使用^[17]。对于疼痛患者可以选用含利多卡因等止痛效果的漱口液^[16]。芦荟漱口水可以预防放疗引起的口腔粘膜炎^[13]。

2.5 临床应用

2018年4月16日对患者口腔粘膜炎进行评估：嘴唇干燥，舌红肿，牙齿之间有残渣，口腔环境干燥少唾液，左颊粘膜的两块溃疡融合成片0.8cm*1.0cm，右下唇内侧粘膜与牙龈交界处有溃疡0.3cm*0.5cm，牙龈可见自发性出血，患者主诉张口困难，疼痛评分6分，严重影响进食，根据数字评分法评定重度口腔粘膜炎。

2.5.1口腔护理

根据指南建议制定口腔护理计划：告知患者口腔黏膜炎的危害及维护口腔卫生的重要性，取得认同，指导其每日软毛牙刷轻轻刷牙两至三次，每小时和睡前2~5℃口泰漱口，保证饮用足够的液体和营养摄入（柑橘类水果或番茄榨汁、瑞能），若饮用困难可考虑使用吸管，三餐以流食、半流食为主，注意软烂，避免粗糙、辛辣、过烫、过硬。涂抹润唇膏，缓解口唇干燥，

2.5.2漱口液的选择与应用

起初选用2~5℃口泰漱口，每小时一次，待症状痊愈，改为纯蜂蜜（PH<7）含漱，每次10-15ml,让其布满口腔并停留10分钟再缓慢咽下或吐出，30分钟内不漱口。

2.5.3疼痛管理

评估患者疼痛程度，遵医嘱应用芬太尼贴缓解疼痛。指导患者使用贴剂前清洁皮肤，待干燥后平整地贴于皮肤上，手掌按压30秒，保证边缘贴紧，每72小时更换，同时更换部位。选择躯干平坦、干燥、体毛少的部位，如前胸、后背、上臂、大腿内侧^[18]。

3.效果评价

15天后,患者主诉疼痛感减轻,可进软食,口唇红润，齿间无残渣，舌恢复正常状态，两块口腔溃疡面积缩小，周围有新生红润组织生长。漱口频率改为3小时一次，30天后,溃疡消失，粘膜变红，可进普食。指导患者化疗间歇期每日3次口含纯蜂蜜（PH在4.0左右）10-15ml，使蜂蜜布满口腔并停留10分钟，再慢慢咽下或吐出。现已进行6周期化疗，未再出现口腔粘膜炎。

4.小结

本次循证护理实践中，针对1例出现口腔粘膜炎的胰腺癌患者漱口液选择、口腔疼痛管理、炎症治疗问题，运用最佳证据，结合临床，医护合作，制定措施，最终治愈了口腔粘膜炎，减轻了患者痛苦。

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