加温气腹对腹腔镜手术患儿体温的影响

肖文（青岛大学 医学部临床医学院，山东 青岛266000），

董河（青岛大学附属医院麻醉科，山东 青岛266000 ），

刘爱杰（青岛大学附属医院麻醉科，山东 青岛266000 ）

摘要： 本实验探究小儿腹腔镜手术中使用加温气腹的体温管理。方法：选取在本院接受腹腔镜手术的患儿60例，并随机分为综合保温组（n=20），加温气腹组（n=20）和常规保温组（n=20）。综合保温组使用暖风机和加温气腹并均设置温度为38℃，加温气腹组设置气腹温度为38℃，常规保温组使用室温气腹保温。将患儿入室、麻醉诱导、气腹建立时、手术开始30min、手术开始60min分别记为T1～T5，并记录三组手术中的T1～T5时刻的体温及低体温、高体温的发生率。实验结果表明，综合保温组和加温气腹组都可有效对手术患儿进行保温。其中加温气腹组术中体温变化幅度小，而综合保温组随手术时间延长体温有升高趋势，高体温发生率明显大于气腹组。常规保温组术中体温下降明显，不利于术中保温。该实验结果具有显著统计学意义，由实验结果分析可得，小儿腹腔镜手术使用加温气腹可达到良好保温效果且体温恒定，减少了术中低体温、高体温发生率。

关键词：小儿腹腔镜手术   麻醉管理    体温变化

Abstract   Objective to explore the situation of  temperature in children laparoscopic surgery when employ inflatable warm blanket and thermal  laparoscope.  Methods: totally 60 children patients who receive laparoscopic surgery and randomly divided for three group:  integrated thermal insulation group(group A) laparoscope group(group B)conional thermal insulation group (group C).children patients selected into   A adopt inflatable warm blanket and thermal  laparoscope meanwhile set temperature at 38 degree.  Group B employ  thermal  laparoscope. Which force air heating at 38. Record the nasopharyngeal temperature of children patients  when enter  operating room (T1), finish anesthesia induction (T2),at 0.5h after operation （T3），at 1h after operation (T5) and  the incidence of hypothermia and hyperthermia in the three groups of operations .result:  Relative to the comprehensive insulation group， patients in  heating  pneumoperitoneum  group have  a slight temperature change. The comprehensive insulation group has an increasing trend of body temperature with the operation time. High temperature was significantly greater than pneumoperitoneum. In the conventional heat preservation group, the body temperature decreased significantly during the operation. The results of this experiment were statistically significant.

随着医疗水平的提高和人们观念的改变，腹腔镜手术由于其创伤小、失血少、术后恢复快、术后美观等优点，使患儿接受全麻腹腔镜手术的比例呈现上升趋势^[1]。而在全麻手术中，幼儿的体温调节中枢发育不完善且麻醉药物会抑制下丘脑体温调节中枢等原因，会导致患儿在手术中难以维持体温平衡^[2-3]。在手术中，幼儿体温低会导致麻醉复苏延迟、免疫降低等后果^[4-5]，而体温过高又会引起电解质紊乱、脱水惊厥等状况^[6]，围手术期适当的保温措施可有效抑制患儿全身性炎症反应的发生^[7]。所以在腹腔镜全麻手术中，如何合理地对患儿进行体温管理应当引起足够重视。本文旨在探讨加温气腹对小儿腹腔镜手术的保温效果。

1 资料与方法

1.1临床资料：

经过青岛市伦理委员会批准，并征得患儿家长知情同意后，选取2018年2月到6月在我院接受腹腔镜手术的60例患儿为研究对象。研究对象年龄6个月到8岁，并根据美国麻醉医师协会（ASA）制定的分级标准分为1～2级。患儿手术前一天体温恒定在（36.5±0.5）℃，使用随机分组方式将其分为综合保温组、加温气腹组和常规保温组。排除标准介绍如下：

（1）选取手术为腹腔镜手术中途转开腹手术。

（2）术中患儿体温低于36.0℃或者高于38.5℃，则终止实验而采取应有的保温或降温措施。

（3）由于人体的生理体温在午后14:00～17:00时间段内会升高，故选取的手术时间均位于8:00～14:00，且手术时长大于一个小时。

1.2 研究方法

1.2.1  入室准备及麻醉方法   

患儿术前禁食6～8小时，禁饮3～4小时。术前的补液根据生理需要量严格补液，防止脱水热。术前用体温计记录入手术室的体温，应该尽量避免患儿哭闹，造成体温波动。在入室连接好血氧饱和度、袖带、心电图后，给予咪达唑仑1mg/kg、芬太尼2～3ug/kg、丙泊酚1～2mg/kg和顺阿曲库铵平稳的进行诱导，静吸复合全身麻醉。术中给予芬太尼、顺阿曲库铵、丙泊酚及吸入2%七氟醚维持麻醉。行机械通气，潮气量设置为8～10ml/kg，呼吸比设置为1:1.5，维持呼吸末二氧化碳30～40mmHg。麻醉诱导成功后使用鼻咽温度探头探测口腔内温度，将温度探头深入口腔的深度约等于幼儿鼻翼到耳垂的距离。手术中使用德国storz腹腔镜，设置气腹机温度为38℃，维持气腹压力为小于5岁3～5mmHg，6～10岁为6～8mmHg。手术中根据患儿的生命体征和手术的需要及时调节麻醉的深度。

1.2.2  保温方法  

所有患儿在入室后均采用相同的保温措施，具体措施如下：

（1）控制室温在24℃到25℃，湿度控制在40%；

（2）术中如需冲洗，则使用37℃温盐水进行冲洗；

（3）每组患儿都使用相同层数的手术单覆盖肢体；

（4）如大量输液输血，应将液体加温。

因有研究显示将暖风机的温度设置为38℃时，有利于患儿术中体温稳定并减少炎症因子的释放，故综合保温组患儿使用38℃加温气腹机及暖风机。充气口位于患儿下肢，设置温度为38℃。加温气腹组患儿在常规保温基础上设置气腹机温度为38℃。常规保温组使用室温气腹机进行常规保温。

1.2.3观察指标  

记录3组患儿入室时(T1)、诱导时(T2)、气腹建立时(T3)、气腹30min(T4)、手术60min(T5)的体温，术中低体温、高体温、惊厥发生率，同时记录下患儿体重，年龄，术中失血量，补液量及手术时长。

1.2.4统计学处理

采用统计学处理软件SPSS23.0和SigmaStat3.5进行数据处理，数据记录方式采用平均数和标准差方式记录。A组B组C组数据采用Fisher法和方差分析，同时，组内T1~T5时刻体温数据比较采用重复测量法进行数据分析，在确认其有意义时，采用LSD法进行比较。比较结果以P<0.05判断差异具有统计学意义。

2  结果分析

2.1  患儿一般情况及术中情况比较

表 1  患儿一般情况及术中情况比较(x(-)±s)

由统计数据观察到，A组B组C组患儿年龄，体重，手术时长和术中心率、血压、血氧饱和度的变化均无统计学差异(P<0.05）。

2.2体温变化的比较   

表 2  患儿体温变化情况比较((x(-)±s)

相同时间点组间比较显示，在T4时点和T5时点综合保温组、加温气腹组和常规保温组体温数据具有明显差异性（P<0.05），且综合保温组和加温气腹组患儿体温明显高于常规保温组。不同时间点组内比较显示，综合保温组T4~T5时点体温明显升高，加温气腹组T1-T5体温轻度升高（P<0.05），且均在正常范围内。不同时点组内比较发现，常规保温组T5较T1时点体温明显降低（P<0.05）。

2.3 患儿术后情况比较

表 4  患儿术后不良反应比较

综合保温组术中发生发汗例数明显高于其他两组，差异具有统计学意义（P<0.05）。常规保温组低体温例数明显高于综合保温组和加温气腹组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3.讨论

3.1暖风机和加温气腹都可有效对患儿进行术中保温

体温通常指人体深部的平均温度，一般维持在37℃左右。在医学上，发热定义为体温超过正常体温0.5℃或在临床上超过37.5℃，低体温定义为低于36℃^[8]。小儿的体温调节中枢发育不健全，而且全身麻醉会使患儿的体温调节中枢功能减弱，使其对高温反应的阈值出现约1.5℃的上升,对低温反应的阈值出现2.5℃的下降。此外小儿的体表具有面积/体质量比例大、皮下血管多、热传导性强等特点，所以患儿的体温极易受外界环境的影响。由实验结果可知，综合保温组和加温气腹组可有效对手术患儿进行保温，避免患儿出现术中低体温及术后寒颤^[9-10]。两组患儿在手术结束时的体温都高于入室的温度，而常规保温组患儿在手术结束时体温低于入室体温（P<0.05）。数据说明手术患儿在常规保温措施下不能有效保持体温，需要人为进行保温，暖风机和加温气腹都具有主动保温的作用，均可应用于术中保温。

3.2 加温气腹既可对患儿保温又可保持患儿体温稳定

相较综合保温组和常规保温组，加温气腹组患儿易于维持术中体温恒定，术中高体温、低体温发生的概率小^[11-12]。由实验结果可得，加温气腹组患儿体温较另两组平稳，这可能是由于以下原因：

(1)腹腔镜手术的创口小，失血少，散热相对少，使得患儿体温相对容易进行干预。

(2)因幼儿躯体面积占总面积的比例大，腹腔内温度对全身体温的影响也最大，故对腹腔内气体进行加温易于维持核心温度^[13]。

(3)应激性体温升高。应激性体温升高是人和哺乳动物面对各种应激事件时出现的体温升高反应。应激的机制包括蓝斑-交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的兴奋，应激时机体会激活细胞体液反应，例如急性期反应蛋白、热休克蛋白等会表达增多。手术对于患儿是心理性应激和生理性应激的强大应激事件。在应激的状态下，患儿的应激系统被激活，所以患儿短小手术无需使用综合保温，加温气腹更易维持体温稳定。

围术期应尽力维持体温恒定，体温增高和体温降低都会影响患儿的手术效果和术后的康复^[14]。在小儿腹腔镜短小手术中如使用综合保温常常会导致体温过高，综合保温组术中发生发热例数明显高于其他两组，差异具有统计学意义。术中体温高会使糖脂肪、蛋白质代谢增加，同时体温每升高1℃，儿童每分钟心率会增加15次左右。这会使得机体氧耗增加，心肺负担加重，从而增加麻醉风险。此外患儿术前禁饮禁食，若术中出汗增加则极易引起导致电解质的紊乱^[14]。术中体温升高时可以采取降低室温、减少手术单层数等措施，还可以适当加深麻醉，降低代谢率减少产热。常规保温组的患儿随手术时间延长，体温会逐渐降低。有研究表明手术中低体温会损伤凝血系统，增加炎症因子及增加术后寒颤发生率^[15-16]。因而幼儿手术须使用加温气腹或暖风机以避免低体温及低体温不良后果的出现。

4结论

本研究说明在小儿短小腹腔镜手术中，使用暖风机和暖风机都可对患儿进行保温，防止患儿围术期体温下降[17]，其中加温气腹在满足保温条件下同时有助于减少体温波动。而采用了综合保温的措施常常会使患儿术中体温升高，造成不良后果。本研究旨在提高人们对围术期患儿体温的重视，以保障患儿麻醉和手术的安全。

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作者简介：

（1）肖文 青岛大学医学部临床医学院麻醉在读研究生，研究方向为小儿麻醉、体温管理。

（2）董河 青岛大学附属医院麻醉科副主任、硕士生导师，研究方向为肝脏移植。

（3）刘爱杰 青岛大学附属医院麻醉科主治，研究方向为心血管麻醉。