个性化护理干预在提高冠心病介入术后患者健康管理水平中的应用

叶祺  吴红心 韦学萍 孙丽 华少玲

【摘要】目的：评价2年个性化随访护理在冠心病介入术后患者延续性护理中应用的可行性及效果。方法：选取我院100名冠脉动脉介入治疗术后患者，经随机数字表分为观察组和对照组，对照组在住院期间给予常规指导和健康教育，观察组在常规护理教育方法的基础上采用个性化护理干预(包括住院期间个体化健康教育+出院后2年时间定期护理随访)，运用冠心病疾病认知调查问卷和冠心病自我管理行为量表观察比较两组患者的疾病认知情况和自我管理水平。两组患者均使用电子档案系统记录随访过程及随访结果。结果：干预前两组患者在自我管理能力和冠心病知识的水平方面差异无统计学意义（P>0.05），在干预1年、2年后两组在冠心病知识认知自我管理水平方面差异均有统计学意义。结论：规范化的个性化护理干预在冠心病介入术后患者的延续性护理中有显著作用，提高了患者的自我管理能力和知识认知水平，体现了医院优质护理的院外延续。

关键词：个性化护理 ；电话随访 ；冠状动脉介入治疗 ；自我管理能力

【Abstract】Objective: To evaluate the feasibility and effect of the personalized  follow-up management for patients underwent coronary intervention, within two years after discharge. Method: 100 patients who were implanted the coronary stent were  randomly divided into experimental group (n=50) in which everyone would receive  intervention care and the control group (n=50) in which everyone would receive  conventional care to observe whether there is statistical difference between them.  The observation was implemented five times within two years after discharge, 3 months later, 6 months later,12 months later,18 months later and 24 months later.  Results: The sociological and epidemiological of the patients had no statistical difference (P>0.05). There were statistically significant differences in coronary heart disease knowledge cognitive self-management between the two groups 1 year after intervention and 2 years after intervention. Conclusion: The standardized individualized nursing intervention plays a significant role in the continuous nursing of patients after the intervention of coronary heart disease, which improves the patient's self-management ability and knowledge cognition level, and reflects the continuation of quality nursing outside the hospital.

【Key words】Personalized nursing; Telephone follow-up; Coronary intervention; Self-management ability

   经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）通过在狭窄的冠状动脉处植入支架，恢复冠状动脉血流，具有创伤小，成功率高，疗程短的特点，已成为冠心病患者冠脉血运重建的主要治疗手段^[1]。但由于冠心病危险因素继续存在使得术后冠状动脉的再狭窄率依然很高，患者术后仍需长期服用抗血小板药物，还需控制因手术、药物带来的各种并发症，其预后不仅与治疗有关，还与患者的自我管理能力有关^[2]。研究表明^[3]，冠状动脉介入术后病人有较高程度的学习需求，目前的健康教育方式、内容、质量远不能满足病人日益提高的健康知识需求，每个人对冠心病知识需求内容也不同，因此，本研究采用系统、个性化的健康教育对冠心病病人开展分阶段、多层次的健康教育，现报道如下。

1. 对象与方法

1.1研究对象

选择 2014 年6月-2015年8月我院心内科接受PCI介入治疗的100例冠心病患者作为研究对象。纳入标准：①符合WHO冠心病诊断标准，且行经皮冠状动脉成形术的患者；②年龄≥18岁；③具有一定的理解能力并能配合完成本研究者；④知情同意者。排除标准：①有冠心病严重并发症（NHYA心功能分级III-IV级、严重心律失常、心源性休克）②合并其它系统严重疾病；③合并严重限制其自理能力的疾病，如瘫痪、严重的精神疾病、严重的骨关节疾病等；④二次行PCI治疗术者。将入选的100名患者采用随机数字表法进行随机分组分为对照组、观察组各50例。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予冠心病患者常规护理健康教育，具体如下，①住院期间: 采取常规健康教育方式，由分管患者的责任护士给予入院宣教(包括病房环境、病房管理制度、床位医生和护士等) ;患者介入术前1天或当天责任护士给予手术介绍、术中配合和注意事项；介入术后给予术后肢体活动、饮水、用药等指导。住院过程中，责任护士根据用药情况、检查项目、饮食给予不定时健康教育。②出院时: 责任护士给予统一的冠心病出院指导，讲解出院后服药、饮食、活动、疾病监测等相关内容。③出院后: 由科室2名护士定期随访其冠心病疾病认知情况和自我管理行为情况。在出院时发放纸质出院指导，并告知患者门诊随访时间，在出院后的3、6、12、18及24个月时进行电话随访。

1.2.2 干预组

1.2.2.1 成立个性化延续性护理小组

由2名经过培训的心内科专业护士组成，两名成员均接受过系统的心内科专业知识培训和个性化延续性护理的统一培训，具有良好的沟通能力。培训内容包括：①个性化护理的模式和出院后延续性护理实施策略；②电子档案系统的使用；③护理服务的实施记录和结果测量；④冠心病二级预防及心脏康复的专业知识。由小组成员通过查阅文献及专业资料制作视频及健康教育手册。

1.2.2.2 制定干预统一流程

由护理小组成员制定统一的干预流程，干预的主要内容在对照组的基础上还包括：①患者接受PCI治疗术后的住院期间，由2名经过培训的专业护士，对患者及出院后的主要照护者进行规范化的冠心病疾病认知教育，内容包括：冠心病基础知识教育和冠心病二级预防教育、发放冠心病健康教育手册、观看冠心病健康教育视频短片、根据患者冠心病自我管理能力的基线调查结果，给予针对性的护理指导。②出院时：由干预小组护士再次发放冠心病疾病认知调查表了解住院期间规范化健康宣教的效果，给予个性化出院指导内容，并将随访手册发放给患者，内容包括：目前存在的危险因素、PCI术后用药及疗程建议、关键性化验指标达标建议、冠心病饮食与锻炼建议、冠心病心理教育、病情监测及急救、随访注意事项等及联系电话、填写出院护理小结留存，供下次随访时参考。③出院后随访：干预小组成员在患者出院后3、6、12、18、24个月进行一次电话随访方式健康教育一次，根据出院护理小结及住院期间自我管理能力量表测定的情况给予针对性的指导，并根据上次随访结果动态调整，同时接受患者的各种咨询，提供个别式指导和随访提醒。

1.2.2.3 建立随访电子系统档案

护理小组统一建立每例患者基本信息数据库，包括患者姓名、性别、年龄、联系电话、住院号、冠心病疾病认知情况、自我管理水平、住院时间、出院时间及随访时间。

1.3 评价指标及工具

   ①人口学特征: 采用自行设计的冠心病介入术后患者基本信息调查问卷，收集患者编号、住院号、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、体质量、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、联系方式、常住亲属电话。②冠心病自我管理行为调查:冠心病自我管理行为量表(Coronary Artery Disease Self-management scale，CSMS) 包括7个维度共27项条目，其中7个维度涵盖日常生活管理、情绪管理和疾病医学管理。该量表各项指标均达到心理学测量标准，具有较好的内部一致性信度( Cronbach’ s α = 0. 913)、结构效度和重测信度( ICC = 0. 910)^[4]。分数越高表示自我管理行为水平越高。③冠心病疾病知识调查问卷：包括冠心病的高危因素、危害、症状及症状处理，其Cronbach’s α为 0. 7068。总分越高，说明患者对冠心病疾病知识掌握的越好^[5]。

1.4 资料收集

调查时采用统一指导语，在冠心病患者介入手术治疗后第1 天，收集两组患者的一般资料、 冠心病疾病认知情况和自我管理水平。出院当天，收集两组患者的冠心病疾病认知掌握情况。分别在出院后3、6、12、18、24个月收集两组患者冠心病疾病知识掌握情况和自我管理行为情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23. 0软件进行数据处理，计量资料符合正态分布者用±s描述， 不符合正态分布者用中位数、四分位数间距描述，采用t检验；计数资料用频数及百分比描述，采用χ²检验；采用重复测量方差分析比较两组不同时间点疾病认知及自我管理行为。以P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

研究共失访17例，最终纳入研究对象共85例，其中观察组42（49.4%）例，对照组43（50.6%）例，男性68（80%）例，女性17（20%）例，年龄34～74岁。对两组患者的一般资料和疾病相关信息进行比较，差异无统计学意义，两组患者具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例( %)]

2.2 两组患者住院期间疾病认知及自我管理行为情况

比较两组患者住院干预前在疾病认知、自我管理各维度( 包括日常生活管理、 疾病医学管理和情绪认知管理) 得分以及总分，对照组与试验组差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 两组患者自我管理能力各维度及总分得分比较

2.3 两组患者不同时期的疾病认知情况

对两组在不同时期的疾病认知水平进行比较，在时间效应、分组效应以及时间与分组交互效应中，P值均小于0.05，具有统计学意义，故可认为两组患者的疾病认知水平不同，受时间和分组影响，结果见表3。进一步比较两组患者的疾病认知在两年内的变化趋势，在出院时，观察组患者的自我管理水平低于对照组，但在其后的两年内，观察组患者疾病认知水平整体处于上升趋势并保持较高水平，而对照组出现下降，结果见图1.

表3 两组患者不同时期疾病认知水平比较

注：*表示p<0.05

                    a)                                       b)

图1  两组患者两年内冠心病疾病认知水平的变化趋势

注： a) 为观察组； b) 为对照组。

2.4 两组患者不同时期自我管理水平比较

对两组在不同时期的自我管理水平进行比较，在时间效应、分组效应以及时间与分组交互效应中，P值均小于0.05，具有统计学意义，故可认为两组患者的自我管理水平受时间和分组影响，结果见表4。同样，进一步比较两组患者的自我管理水平在两年内的变化趋势，在出院后，观察组患者的自我管理水平整体处于上升趋势，结果见图2.

表4 两组患者不同时期自我管理水平比较

	住院期间	3月	6月	12月	18月	24月	F
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