一起接种麻疹风疹联合疫苗偶合菌痢暴发的调查分析

白尧勇¹   罗淑信²

1．凤山县疾病预防控制中心，广西  凤山  547600  2.凤山县妇幼保健院

摘要: 目的 分析一起群体性接种麻疹风疹联合疫苗偶合细菌性痢疾暴发案例，总结处置经验。方法 对病例开展个案调查，采集标本检测、收集资料、汇总分析，提出相关诊断结论等。结果  发病64人，罹患率16.89%，波及2所小学、1所幼儿园；接种的疫苗和注射器为统一采购，储存和运输条件符合规定，接种操作规范，接种单位和接种人员具备资质；病人粪便标本检出宋内氏痢疾杆菌，诊断结论：预防接种偶合症，与接种疫苗无关。结论 偶合症是疑似预防接种异常的常见类型。及时报告、快速调查、风险沟通、采集有临床意义的标本进行检测，是处置与疫苗接种相关事件的关键。

关键词:预防接种; 异常反应;偶合症；细菌性痢疾

Investigation of Bacillary dysentery outbreak about measles and rubella combined attenuated live vaccine

Bai Yaoyong，Luo Shuxin

(Fengshan County Centerfo，Disease Prevention and Control,Hechi．547600；Fengshan Maternal and Child Health Hospital)

Abstract  0bjective:An outbreak of bacterial dysentery caused by measles and rubella combined vaccine was analyzed and the management experience was summarized. Methods:To carry out case investigation, collect samples for testing, collect data, summarize and analyze, and put forward relevant diagnostic conclusions. Results: There were 64 cases, with the incidence rate of 16.89%, affecting 2 primary schools and 1 kindergarten. The vaccines and syringes to be inoculated shall be purchased uniformly, the storage and transportation conditions shall conform to the provisions, the inoculation operation specifications, and the inoculation units and personnel shall be qualified; The stool specimen of the patient was detected with dysentery bacillus sonnei. Conclusion:Coincidence is a common type of suspected vaccination abnormality. Timely reporting, rapid investigation, risk communication, and collection of clinically significant specimens for testing are the keys to handling vaccine-related events.

Key Words:  vaccination; abnormal reaction; coupled disease; bacterial dysentery

我国随着经济和社会发展，实施扩大免疫规划，疫苗品种增多，预防接种异常反应（AEFI）时有发生，偶合其他疾病的可能性也相应增加。2017年6月14－22日，凤山县发生一起群体性接种麻疹风疹联合疫苗偶合细菌性痢疾暴发，发病64人，罹患率16.89%，疫情波及2所小学、1所幼儿园。引起公众高度关注，并怀疑疫苗接种的安全性。为查明疫苗接种与此起AEFI案例的关联，由广西壮族自治区疾病预防控制中心（CDC）、河池市CDC和凤山县CDC建立专项调查小组，联合凤山县药监局、教育局等部门开展调查，现将调查处理结果分析报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源  预防接种异常反应个案调查表、住院病历，县、乡级免疫规划相关资料等。

1.2调查内容和方法  采用现况调查和病例对照研究方法,按《全国疑似预防接种反应监测方案》^[1]，广西壮族自治区CDC、河池市CDC和凤山县CDC建立专项调查小组，联合凤山县药监

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局、教育局等部门开展联合调查，对接种场所、就诊医院及相关人员进行调查、访视。采用AEFI个案调查表收集临床资料和预防接种资料;临床资料包括既往接种史、发病后临床表现和辅助检查等，由受种者监护人和医院提供;预防接种资料包括预防接种单位和接种医生资质，预防接种实施，疫苗供应、运输、储存记录情况，疫苗信息和同批疫苗的AEFI报告等，由接种单位提供。通过现场查看、个案访谈和问卷调查对学校周围环境、食堂和学生在校饮食、饮水情况等开展调查, 收集实验室检测结果。现况调查采用的病例定义为:(1)疑似病例: 为乔音乡久加村、三门海镇仁安村2017年6月10日以来所有腹泻次数≥3次/24h者, 或者腹泻伴发热 (37.5℃以上)、头痛者; (2)临床诊断病例:疑似病例 +里急后重或脓血便;(3)确诊病例:疑似或临床诊断病例 +实验室检出痢疾杆菌。病例对照研究, 病例组为随机选择发病高峰期6月14－16日的病例,久加村25例、仁安村15例作为调查对象;对照组为根据学校花名册, 按 1∶1随机选取在被选取的病例同校同班的无症状学生。

1.3实验室检测  采集患者粪便标本、饮用水标本，送河池市CDC和凤山县CDC检测可能的病原体。细菌学检测采用平板培养和鉴定。

1.4诊断  AEFI调查诊断专家组参考AEFI因果关系评定原则^[2]进行诊断。AEFI按发生原因分为不良反应（包括一般反应、异常反应）、疫苗质量事故、接种事故、偶合症和心因性反应5种类型^[1]。细菌性痢疾按《细菌性和阿米巴痢疾断标准》（WS287-2008）^[3]标准进行诊断。

2 结果

2.1基本情况  凤山县按自治区卫计委要求于2017年6月9日开始开展8月龄至14岁儿童麻疹风疹联合疫苗补充免疫工作，本次补充免疫应种3.65万人，至事发时已接种15470人。乔音乡久加村小学在校学生237人，男生121人，女生116人；其中内宿98人，外宿139人。三门海镇仁安村小学在校学生99人，男生50人，女生49人，均为外宿。三门海仁安村幼儿园在园幼儿46人，男25人，女21人，为半托。

2.2事件经过  2017年6月14日上午乔音乡中心卫生院在该乡久加村小学接种麻疹风疹联合疫苗，该校有在校学生237人，接种199人，接种结束后约40分钟开始有学生出现发热、头晕、头痛、腹痛、腹泻等症状。三门海镇卫生院6月14日上午在该镇仁安村小学、仁安村幼儿园接种麻疹风疹联合疫苗，共接种140人，当日中午也开始有学生出现发热、头晕、头痛、腹痛、腹泻等症状。至2017年6月22日久加村小学、仁安村小学、仁安村幼儿园共有64人出现类似症状。两卫生院接种工作人员均按要求选取布置临时接种点，接种前预检，按要求告知接种疫苗的注意事项，监护人签署疫苗接种告知书，知情同意。麻疹风疹联合疫苗为北京天坛生物制品股份有限公司生产，久加村小学接种的批号为201607177，有效期至 20180119  ，仁安村小学和仁安村幼儿园接种的批号为201607179，有效期至20180120， 均按要求贮存在冷藏箱内，接种人员按疫苗说明书要求在外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml，现场留观30 min后未发现异常方离开。

2.3流行特征

2.3.1地区分布  疫情波及2所小学、1所幼儿园，共发病64人，罹患率16.75%。其中久加村小学发病41例，罹患率17.30%；仁安村小学发病15例，罹患率15.15%；仁安村幼儿园发病8例，罹患率17.39%，罹患率差异无统计学意义（X²=0.0115，P＞0.05），见表1。

2.3.2人群分布  病例主要集中在2-14岁组，2-6岁组发病8例，罹患率为16.0%；7-10岁组35例，罹患率18.04%；11-14岁组21例，罹患率15.21%；15岁以上无病例发生，各年龄组罹患率差异无统计学意义（X²＝0.4584，P＞0.05）。男31例，罹患率15.82%；女33例，罹患率17.74%，性别差异无统计学意义（X²＝0.2537，P＞0.05）。幼托儿童8例，罹患率17.39%；小学生56例，罹患率16.67%，差异无统计学意义（X²＝0.0152，P＞0.05）。

2.3.3时间分布  例病集中在14-16日，3天发病57例，占总例数的89.06%。首例2017年6月14日中午发病，当日发病30例，占46.88%；15日发病23例，占35.94%；16日发病4例，占6.25５；17日后发病减少，见图1。

2.4 临床表现  临床症状较典型，发热（92.19%）、头痛（92.19%）、头晕（64.06%）、呕吐（37.5%）、恶心（21.86%）、腹痛（76.67%）、腹泻（100%）、粘液脓血便（80.56%）、里急后重（82.81%）。

2.5 接种过程和疫苗质量调查  接单位和接种人员有资质，接种途径为皮下注射0.5ml，预防接种登记信息完整，符合《预防接种工作规范》要求。接种使用的麻诊风疹联合疫苗供货渠道正规，有国家生物制品批签发合格证，属省、市、县逐级下发，储存、运输和接种过程均符合冷链要求。现场及测温记录表显示符合冷藏要求。久加小学接种的批号为201607177的疫苗，乔音乡中心卫生院领取2300人份，之前已接种805人份，未出现异常反应，同批次疫苗在凤山县其他乡镇已接种8470人份，未出现异常反应。仁安小学和仁安幼儿园接种的批号为201607179的疫苗，三门海领取1800人份，之前已接种1272人份，未出现异常反应，同批次疫苗在凤山县其他乡镇已接种7074人份，未出现异常反应。注射器是安微天康医疗股份有限公司生产，批号170501，规格0.5ml，由自治区统一采购分发，专车运输，之前同批次注射器已使用15544付，未发现异常。

2.6实验室检查   一般检验：白细胞高47例（73.44%）、中性粒细胞高41例（64.06%）、降钙素原高16例（25.0%）。病原学检验：采用药前病人粪便标本29（久加20、仁安9）份，18（久加12、仁安6）份检出宋内氏痢疾杆菌，检出率62.1%；采用药1-3天后病人粪便标本29（久加18、仁安11）份，8（久加5、仁安3）份检出宋内氏痢疾杆菌，检出率27.59%；均未检出其他致病菌。卫生学检测：采久加小学水源水1份、校内生活饮用水2份、校外粉店饮用水2份、仁安小学生活饮用水2份菌落总数和总大肠菌群数均严重超标，均未检出致病菌。

2.7学生饮食饮水情况  久加小学、仁安小学和仁安幼儿园均设有食堂, 校内无零食店。食堂卫生状况尚可,工作人员均持有健康证, 食堂人员的大便样本和食堂的剩余食物未检出致病菌。乔音乡久加小学饮用水水源为溪水、三门海镇仁安小学和仁安幼儿园为山泉水，均属简易自来水，未处理、未消毒； 6月10－13日连降暴雨，两个水源均受影响，自来水稍浑浊。两所小学只在教师办公室设有桶装饮用水，在食堂设开水供应设施，班级无净水供应设施，学生平时主要饮桶装饮用水，也有学生直接饮自来水；访谈84名学生，36人有过直接饮用自来水，占45%。两个村学校周围饮用相同水源的居民近期无类似病例明显增多情况，经调查村民家中均有桶装饮用水，饮用方便，访谈40名居民，38人饮桶装饮用水，1名饮开水，只有1人有过直接饮自来水，占2.5%。

2.8　危险因素分析  接种疫苗与未接种疫比较：以接种疫苗为暴露组，不接种疫苗为非暴露组，进行分析比较，RR＝0.45，<1，暴露不增加发病的危险性，接种疫苗不是疾病的危险因素，见表2。

病例对照研究：完成病例和对照调查各40例, 结果显示有75.0%的病例在发病前曾喝生水，而对照组只有20. 0%，喝生水的学生发病危险性是未喝生水学生的3倍以上(OR=3.75,P<0.01), 喝生水是本次疫情的危险因素，见表 3。

2.9 AEFI调查诊断及处置   2017年6月16日，经自治区、市、县三级疾控专家共同会商、研判，初步认定本次事件为群体性肠道感染性疾病突发公共卫生事件，按肠道传染病突发公共卫生事件应急处置。2017年6月18日，河池市CDC在送检的病人粪便标本中检出宋内氏志贺氏菌，证实本次事件为细菌性痢疾暴发疫情，属于偶合症，与接种麻疹风疹联合疫苗无关。至6月30日下午，住院病例全部治愈出院，经过连续7天观察，未发生新病例，疫情平息。

3.讨论

本起事件调查主要结果如下:①首例患者接种麻疹风疹联合疫苗后40分钟出现症状，与麻疹风疹联合疫苗的生物学反应时间明显不一致，排除时间关联度;②患者临床表现不符合麻疹风疹联合疫苗的异常反应特点，患者粪便标本检出宋内氏志贺氏菌，排除生物学关联度;③ 麻疹风疹联合疫苗来源途径正规、质量检验合格、接种过程规范，同批号疫苗接种未发生类似事件，排除疫苗引起的质量事故和接种事故；④接种疫苗不是本次疾病的危险因素，喝生水是危险因素。根据上述结果，本起事件结论为细菌性痢疾暴发疫情，属偶合症，与接种麻疹风疹联合疫苗无关。经按肠道传染病突发公共卫生事件应急处置后，疫情很快平息，说明应急处置措施科学有效。

菌痢是一种常见的肠道传染病，暴发主要发生在集体人群中，主要以水源和食物污染为主^[4]。本次暴发原因可能为6月10－13日连降暴雨，水源受宋内氏菌污染，学校为学生提供饮用的洁净水不足，部份学生直接饮自来水所致。从发病曲线看, 此次疫情属于一起同源暴发^[5] ,明显为点源暴露类型, 病例集中在菌痢的一个最长潜伏期内。可能的暴露时间为6月 12－13日。病例对照研究证实喝生水为危险因素。

预防接种是预防传染病最经济有效的手段，实施扩大免疫后疫苗种类、接种人群不断扩大，相应传染病得到有效控制。近年来有关疫苗事件增多，导致社会公众对传染病的关注转向对疫苗安全性的关注^[6]，及时、科学、客观地处理疑似预防接种事件非常关键，在处理此类事件中，把握关键点将直接影响整个事件的处置进程^[7] 。本次调查启动AEFI多部门联动处置模式^[8]，依法保障调查顺利开展并取得一定成效。

本次事件发生在学校群体性预防接种期间，虽然已排除疫苗接种事件，但群众仍误认为是预防接种引起，给疫情处置带来困难。今后，在进行群体性预防接种前，要做好季节性传染病疫情风险评估，在高风险地区应暂缓开展群体性预防接种工作。

  (志谢:广西壮族自治区CDC、河池市CDC、凤山县人民医院对本次调查的大力支持。)

参考文献

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[2]常利民，刘大卫，王华庆.国内外疑似预防接种异常反应监测报告和诊断标准的研究现状[J].中国疫苗和免疫，2012. 8⑤:465-468.

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