下肢静脉曲张术后延续护理的研究现状

Research Status of Transitional Care of Patients with Lower Extremity Varicose Veins after Operation

彭娅¹  左颖²  颜美琼³

（复旦大学附属中山厦门医院 厦门 福建）

摘要：延续护理在改善患者预后、降低再住院率、促进患者康复、降低医疗成本中发挥着举足轻重的作用。为了了解延续护理在下肢静脉曲张术后的应用，本文从延续护理的概念、下肢静脉曲张术后延续护理需求和延续护理对下肢静脉曲张患者术后的影响等方面进行综述，以期为建立标准化下肢静脉曲张术后延续护理模式提供思路。

关键词：延续护理，下肢静脉曲张，术后

下肢静脉曲张是血管外科的常见疾病，我国成年男女的患病率分别高达10%～15%与 20%～25%^[1]，手术治疗是目前静脉曲张的主要治疗方法且为“金标准 ”^[3,4]。手术治疗具有创伤性和风险性^[2]，患者术后出院存在潜在护理风险，对居家护理需求较高^[3]。近年来，随着医疗水平的提高和优质护理服务的发展，传统的医疗照护服务已无法满足患者对术后健康管理越来越高的要求。延续护理（Transitional Care），被WHO强调作为确保卫生保健服务质量的一个重要方面^[5]，是患者出院后得到持续健康照护的一种新模式，对促进患者术后康复、改善预后、降低再住院率、提高生活质量具有非常重大的意义^[6,7]。下肢静脉曲张术后延续护理越来越被重视，但是尚未形成标准的延续护理流程，未构建成熟的延续护理模式，本文就下肢静脉曲张术后延续护理研究现状进行阐述，报告如下。

1 延续护理概述

1.1延续护理概念

延续护理最早于1947年，由宾夕法尼亚大学研究提出，患者转移到社区和家庭，其医疗照护也应该保持延续性地转移到社区和家庭^[8]。根据美国老年病学会的定义,延续护理是指通过设计一系列连续性的护理活动以确保患者在不同的保健机构(例如从医院到家庭)及同一医疗机构(例如在医院的不同部门之间)享受到不同水平的协调性和连续性的照护^[7]，包括：①信息的延续：对患者信息的连续使用；②管理的延续：针对患者不断变化的需求，做到相应的调整，根据患者健康状况实施连续、一致的照护；③关系的延续：患者与一个或者多个机构的医疗服务照护者之间保持持续的治疗性关系^[9]。

我国延续护理起步晚，2001年,黄金月教授引入国外的延续护理模式并进行了一项慢性病延续护理的研究^[10]，发展了4C延续护理模式，4C是指全面性(comprehensiveness)、协调性(coordination)、延续性(continunity) 和协作性(collaboration)^[11,12]。2007年内地学者开始在慢性病患者中实践延续性护理，初见成效^[13,14],2012年正式提出了延续护理的概念^[15]，即在围出院期开展的，促进健康照护连续性和协调性的一系列活动，其最终目的在于促进患者从医院到家庭 / 社区的安全顺利过渡，改善出院后的结局^[16]。延续护理是以患者为中心的一种照护模式^[17]，丰富了优质护理服务内涵，深化了优质护理服务实践，有助于改善护理服务质量，满足患者日益增高的健康需求。

1.2延续护理的应用

国外延续护理模式较成熟，已形成以循证为基础的照护模式^[18,19]，延续护理服务对象明确，包括：①慢性病患者；②缺乏社会支持的患者；③需要频繁医疗护理服务者，外科手术后患者，进食困难、长期置管患者^[3]，诸如此类再入院率较高或出院后对居家护理需求较高的患者。延续护理内容清晰，强调提供直接、长期的照护外，另一个重点是要帮助患者及其家属提高自我护理的能力，包括症状管理与识别、药物指导、饮食指导、活动／锻炼指导、康复指导、居家环境评估与建议、社区资源的利用、心理指导等。服务形式有：APN(advanced practice nurse)模式、老年资源模式、延续护理干预模式等^[3]。

国内学者们参考国外成熟经验，正在探索适合我国国情的延续护理模式。2015年卫计委指出,有条件的医院应当明确专(兼)职人员为出院病人提供有针对性的延续护理服务,保证护理服务的连续性，从而进一步深化优质护理、改善护理服务^[20]。2016年，中国生命关怀协会与乐护服务平台建立了《居家延续护理公益服务示范项目》，获得良好的反应^[22]。国内开展延续护理以来，大多数研究集中在糖尿病、COPD、脑卒中、肿瘤等慢性病领域和产妇、早产儿等特殊人群，少数学者开展了骨科、神经外科、泌尿外科等外科科室的延续护理研究^[22]。由于国内延续护理研究起步晚，延续护理模式多样化，如电话随访、家庭访视、出院计划、医院-社区-家庭三元联动模式和基于互联网的延续护理模式等，但调查延续护理服务对象需求不足，服务内容尚不明确^[2,12,22]。在大数据时代飞速发展的背景下，新兴的互联网+行动在延续护理研究中得到青睐，移动医疗被积极运用到医疗服务模式转变中，以期满足患者个体化服务需求，促进护理资源的有效利用，减轻护士工作量，提高患者满意度^[23]。

2下肢静脉曲张术后延续护理

2.1下肢静脉曲张术后延续护理需求

外科患者术后出院后再住院率较高，报告^[17]显示术后30天的再住院率达14.3%，增加医疗负担。再住院的主要原因是术后并发症，如外科感染、疼痛等，胃肠道不适/并发症，伤口愈合不佳，营养不良等。据估计，50%再住院患者可以通过加强随访或健康教育得以预防^[17]。下肢静脉曲张是血管外科常见疾病，住院期间通过手术解决患者的主要问题，同时静脉曲张也是一种慢性静脉疾病^[24]，患者术后再发静脉曲张发生率为7%-65%^[25]。术后出院患者的机体和心理康复需要护理配合^[26]。虽然下肢静脉曲张患者康复周期长，但住院时间短，术后伤口无感染迹象，能下床正常活动，无需要住院处理的并发症即可出院^[27]。出院后伤口管理、体温监测、深静脉血栓的预防、药物管理、康复指导等成为患者主要健康问题。这些都可能是下肢静脉曲张术后延续护理需求。研究^[28]显示，70％～85％下肢静脉曲张患者缺乏手术及术后护理相关知识，需要专门指导，帮助患者有效术后自我护理。虽然下肢静脉曲张术后延续护理的研究越来越受关注，但是这些研究^{[25,29,30,31]}中的护理模式都是主动（护士）-被动（患者）型，鲜见从患者角度探讨下肢静脉曲张术后延续护理的需求。

2.2延续护理对下肢静脉曲张患者术后的影响

下肢静脉曲张多发生于长期站立或体力劳动者，临床表现为慢性静脉疾病的症状，以肢体沉重、乏力及下肢酸胀为临床主要症状，严重者常伴有下肢浅静脉扩张、迂回及溃疡等，从而严重影响患者正常生活与工作^[24,30]。患者康复周期较长，疼痛明显^[29,32]，术后常并发深静脉血栓^[33]，血栓一旦脱落导致肺栓塞，危及患者生命。

目前延续护理在下肢静脉曲张患者术后的应用主要为实证研究。两个随机对照试验^[26,29]通过电话随访、门诊随访以及基于网络的健康指导方式，对患者进行疾病相关知识和术后护理指导，包括并发症的预防、弹力袜使用注意事项、术后饮食运动等，发现延续护理干预组症状改善需要时间较对照组短（p<0.05），干预组护理满意度高于对照组（p<0.05），干预组护理后生活质量评分高于对照组（p<0.05），两组并发症发生率差异有统计学意义（p<0.05），提示延续护理有效改善患者的临床症状，明显提高患者生活质量，促进患者健康行为的建立，有助于术后并发症的预防，改善远期预后。刘梅霞^[30]采用电话随访、家庭访视、专题讲座的方式，在下肢静脉曲张术后患者中开展延续护理服务，指导患者预防深静脉血栓，心理放松训练、康复锻炼等，发现延续护理干预组VAS得分低于对照组（p<0.05），干预组Barthel 指数评分明显高于对照组（p<0.05），提示延续护理可显著减轻患者下肢疼痛程度，有效提高其术后日常生活活动能力。黄丽等^[31]通过设立延续护理小组，建立患者档案，组织自我护理讲座，并通过电话、 微信途径向患者进行个性化指导，指导内容包括肢体远端皮肤温度、 颜色、感觉的观察，正确穿戴弹力袜的方法，出血等并发症的预防，术后活动指导，饮食指导，指导家属鼓励并监督患者。出院 3 个月时，延续护理干预组的自我管理能力评分高于对照组（p<0.05），观察组的皮肤感觉异常 、色素沉着、 静脉炎发生率均低于对照组（p<0.05），提示延续护理有效提高了患者自我管理能力，降低术后并发症发生率，利于患者远期预后，与王鹏^[26]、张何欣等^[29]研究结果一致。

小结

患者由医院转移至家庭/社区，传统的住院期间的护理干预模式不能持续沿用于出院后居家护理，针对患者出院后的护理需求，延续护理可以实现无缝对接，成为优质护理的一种新模式，保证卫生服务的连续性、协调性、一致性，促进患者健康自我管理，提高患者生活质量，改善患者健康结局。下肢静脉曲张术后延续护理方兴未已，目前重点关注患者术后疼痛和生活质量，然而罕见下肢静脉曲张术后延续护理需求的研究，未来需要加大关注与研究。延续护理是以患者为中心的护理模式，需要从主动（护士）-被动（患者）型转变为患者参与，护患共同决策型，未来可采用量性和质性研究结合的方式，探索下肢静脉曲张术后延续护理的需求，以此为导向，构建标准化的下肢静脉曲张术后延续护理体系，为患者提供个体化、全面、多层次的卫生服务。

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