改良肌间隙入路小切口微创钉棒植入治疗胸腰椎骨折

                 王丽平

上海市东方医院集团宿迁市东方医院     江苏宿迁    223800

摘要：目的：探索一种利用肌间隙的改良小切口入路微创钉棒植入治疗胸腰椎骨折的方法。方法：选择无需进行椎管减压的胸、腰椎骨折病人，采取棘突两边旁正中分别作一长约4.0CM切口，体表投影相当于多裂肌与最长肌之间的间隙，在多裂肌外侧间隙钝性分离至小关节突表面，植入椎弓根钉。结果：本组共25例，其中胸椎骨折4例，腰椎骨折21例。平均手术时间50分钟，平均失血量50毫升左右。全部病例均获随访，平均时间：7个月。疗效判定参考VAS评分标准：优21例，良3例，可1例，优良率96％。结论：采用肌间隙的改良小切口入路微创钉棒植入治疗胸腰椎骨折的方法。简单实用、失血少，损伤小，可行性高，术后疼痛轻，有较高的临床应用价值。

关键词：胸腰椎骨折   肌间隙入路   钉棒系统植入固定

Abstract: objective: to explore a method of minimally invasive screw-rod system implantation for the treatment of thoracolumbar fractures using the modified mini-incision approach of muscle space.

Methods: thoracolumbar fracture patients without spinal canal decompression were selected. A 4CM incision was made in the paracentric center on both sides of the spinous process. The surface projection was equivalent to the gap between the multifidus muscle and the longest muscle.

Results:There were 25 cases, of which 4 were thoracic vertebrae and 21 were lumbar vertebrae. The average operation time is 50 minutes, and the average loss of blood is about 50 milliliters. All cases were followed up, with an average time: 7 months.Reference to VAS scoring criteria for efficacy determination: excellent 21cases, good 3 cases, fine 1 case, excellent rate of 96 % .Conclusion: the method of minimally invasive screw-rod system implantation in the treatment of thoracolumbar fracture by the modified mini-incision approach of intermuscular space is recommended.Simple and practical, less blood loss, less damage, high feasibility, high clinical application value.

Key words: thoracolumbar fracture; intermuscular approach; screw-rod system fixation.

胸腰椎骨折是临床上最常见的骨折之一，治疗胸腰椎骨折的手术方法主要为钉棒系统复位固定和椎体成形（针对骨质疏松引起的压缩骨折）。而钉棒系统植入又分为传统钉棒植入和经皮钉棒植入。传统的手术创伤较大而且出血多，术后恢复时间长，遗留疼痛几率较大[2]。目前微创经皮椎弓根钉内固定手术费用较为昂贵，一般患者难以承受。我科自2015年以来通过采用改良肌间隙入路小切口微创钉棒植入治疗胸腰椎骨折的方法，探讨治疗胸腰椎骨折的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料   本组共25例胸腰椎骨折患者，其中胸椎4例，腰椎21例，年龄在19-67岁，平均年龄（43±3）岁。高处坠落17例，车祸伤8例。

1.2 1.2入选标准    纳入标准：（1）X线片、CT及MRI等影像学检查确诊者（2）单个胸腰椎骨折（3）椎体骨折为Denis分型为爆裂性骨折或压缩性骨折（4）骨折块未突入椎管，或椎管受累程度小于25%。排除标准为严重骨质疏松或病理性骨折，有神经损伤症状者。

1.3方法   术中采用全身麻醉，患者取俯卧位，于胸部及骨盆处分别垫软枕，腹部悬空，以便于复位及减少术中出血。C-臂机透视下确定伤椎，适度牵引、按压，对腰椎骨折初步复位。取目标椎棘突中线旁约1.5cm处（相当于多裂肌外缘的体表投影处）做一长约4.0cm的切口，切开皮肤、皮下组织及腰背肌筋膜，用刀柄及骨剥钝性分离多裂肌及最长肌间之间间隙，小S拉钩及椎板拉钩暴露，直至伤椎上下小关节突表面，电刀烧灼关节突表面少许附着组织，将关节突暴露，咬骨钳咬除关节突最高点皮质，开口器开口，或直接以探针沿开口缓缓突入，直至抵达椎体前缘皮质，放置定位针。C-臂透视下确认定位针位置及方向，并根据透视调整至最佳位置。同法另作一对侧切口，置入定位针。依次攻丝，分别置入高切迹钉尾椎弓根螺钉，安装合适长度的弧形棒，撑开器适度撑开，螺帽旋紧固定。透视确认椎体高度恢复情况。折断多余钉尾，生理盐水冲洗切口，两侧分别放置负压引流管，逐层缝合切口。术后三天下床适量活动，一周左右出院。

2结果

手术时间：30-50分钟，平均40分钟。术中出血量平均少于50ml。

评价指标：（1）于术前及术后一周采用VAS评分评估患者疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛难以忍受，分数越高表明患者疼痛越严重[3]。（3）摄术前及术后一周X线片记录后凸Cobb角、椎体高度（4）并发症：统计术后疼痛、感染及内固定是否松动情况。本组25例患者均取得良好效果，切口24例一期愈合，1例发生部分皮下脂肪液化，经换药处理，于术后20天愈合。术后轻微疼痛，VSD评分在2-4分。随访七月根据X线片检查显示椎体高度得到恢复，且无后期椎体高度丢失，Cobb角得到恢复，随访中无改变。患者后期无腰背部疼痛，无腰背肌肉萎缩，无神经损伤症状。

3讨论

1.目前胸腰椎骨折的手术治疗方法大致分为传统钉棒手术，经皮钉棒手术及椎体成形术。其中椎体成形术仅仅针对骨质疏松引起的、椎体后壁相对完整的压缩性骨折。传统钉棒手术创伤大，出血多，术后恢复时间长[6]，临床上也有学者采用肌间隙入路手术，但是依然是采取传统切口，虽然对腰背肌损伤减少了，但切口未见缩小，甚至更长。经皮的钉棒手术虽然微创，但是依然需要4-6个长2CM左右的切口，而且费用昂贵，使该方法难以广泛应用。本方法采用普通的钉棒同时兼顾了微创和费用低廉的特点。2.从L2开始腰背的肌组织逐渐变薄，到胸段已经非常浅就很容易暴露关节突了，在寻找多裂肌间隙时要由内向外辨认，以免太靠外容易进入最长肌间隙，对暴露关节突造成困难。3.在分离肌间隙时也可碰到小的横穿血管，该血管分布有规律，间隔相当于一个椎体高度，可用电凝切断，特别是在做胸段固定时，暴露关节突几乎不出血。4.由于切口小，在选用钉棒时只能采用高切迹钉尾（长钉尾），否则会造成置棒困难，置棒时用持棒器夹住一端，先插入远端钉尾槽，再将另一端压入近端钉尾槽。

综上所述：改良肌间隙入路小切口微创钉棒植入治疗胸腰椎骨折的方法，具有损伤小，出血少，操作简单，手术时间短，恢复快等特点，且可采用常规螺钉，不需要特殊、昂贵的耗材，有利于在广大的基础医院推广应用，有较高的临床应用价值。

参考文献

（1）叶辉，陈其听，经皮微创椎弓根螺钉内固定与开放手术治疗胸腰椎骨折临床疗效比较[J].中国骨伤，2017.30（02）:105-109

（2）杨贤玉，张长江，李来好，等.经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折临床疗效及对机体应激水平的影响[J].临床和实验医学杂志，2015.14（14）:1173-1177

（3）薛文，刘舒娆，管晓鹂，等.微创经皮与传统开放椎弓根螺钉置入固定胸腰椎骨折的文献荟萃[J].中国组织工程研究，2016.20（13）:1961-1969

（4）陈健.微创经皮椎弓根螺钉内固定胸腰椎骨折的临床效果研究[J].社区医学杂志，2016.16（01）:47-48

（5）金宇恒，杨光，李福军，等.经皮椎弓根钉及切开椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折临床疗效[J].中国医科大学学报，2016.45（7）:664-666

（6）简灵，熊屹，朱全胜，等.经皮微创与传统切开椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的疗效比较[J].贵州医药，2017.4（3）:281-283