改进内瘘血管穿刺角度及针尖斜面方向对患者疼痛与焦虑影响的临床观察

李文秀¹,刘宇² ,谢祝君¹, 温玉¹ ,王燕¹,何聪¹,曾燕¹ 蒋丽¹

 (1．资阳市人民医院血液净化中心,四川 资阳 641301;2．四川省医学院.四川省人民医院肿瘤中心，四川 成都 610072)

 【摘要】  目的  探讨内瘘血管不同穿刺角度、针尖斜面及穿刺速度对患者穿刺成功率、疼痛感受与焦虑状态的影响。方法 选取我院2017年9月至2018年8月维持性血液透析病员124名，根据穿刺角度（40 °＜穿刺角度≤60 °和20 °≤穿刺角度≤40 °）和针尖方向（斜面向右及向上穿刺）进行随机化分组，共四组，同时记录穿刺速度，疼痛评分、穿刺成功率，采用SDS、STAI评价焦虑和抑郁状态。结果 穿刺角度在40 °-60 °之间、针尖斜面向右及穿刺速度﹤2秒的穿刺方法，穿刺疼痛评分、焦虑抑郁值明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05) ；4组穿刺方法穿刺成功率基本相同，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：采用穿刺角度在40 °-60 °、针尖斜面向右及较快速度穿刺，可明显减轻患者疼痛感，缓解患者的焦虑情绪。

【关键词】内瘘血管；穿刺角度；针尖斜面方向；疼痛感受；焦虑

Clinical Observation on the Effect of Improving Angle of Vascular Puncture and Oblique Direction of Needle Tip on Pain and Anxiety in Patients with Internal Fistula

Li Wenxiu ¹, Liu Yu ², Xie Zhujun ¹, Wenyu ¹, Wang Yan ¹, He Cong ¹, Zeng Yan ¹, Jiang Li ¹ (Blood Purification Center, Ziyang People's Hospital, 1, Ziyang 641301, Sichuan; Tumor Center, Sichuan People's Hospital, 2, Chengdu, Sichuan 610072)

 Liu Yu

 【abstract】Objective To investigate the effects of different puncture angles, needle tip inclination and puncture speed on puncture success rate, pain perception and anxiety state of patients with internal fistula. Methods 124 patients with maintenance hemodialysis in our hospital from September 2017 to August 2018 were randomly divided into four groups according to puncture angle (40 puncture angle 60 and 20 puncture angle 40 and needle tip direction (inclined to right and upward puncture). Puncture speed, pain score and puncture success rate were recorded. SDS and STAI were used to evaluate anxiety and depression. Results The puncture method with puncture angle between 40 60 and needle tip obliquely facing right and puncture speed less than 2 seconds showed that the puncture pain score and anxiety and depression value were significantly better than those of the control group (P < 0.05), and the puncture success rate of the four groups was basically the same, with no significant difference (P > 0.05). CONCLUSION: Puncture angle of 40 60 and needle tip obliquely facing right and faster can obviously relieve pain and anxiety of patients.

 【Key words】 Anxiety of pain perception in the oblique direction of needle tip at the angle of puncture of internal fistula vessels

血管通路是维持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者的生命线，自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)因其使用寿命最长、并发症最少而成为最主要的血管通路，是MHD患者首选的血管通路^[1]。目前动静脉内瘘的穿刺角度常规为20°^[2]。临床中每次血液透析，患者可能要面临2次及以上的穿刺，多数患者接受穿刺时疼痛感受明显，产生畏惧心理，甚至不愿意配合一周三次及以上血液净化，造成透析不充分，体内毒素蓄积，加重患者多器官损伤，降低生活品质，减少生存时间。除此之外，血液透析病员多存在焦虑甚至抑郁心理状态，在社会交际上病人会出现孤立、退缩、社会角色改变^[3]。为此，我科工作人员在血液净化过程中，探索既能保护内瘘，同时减轻穿刺时病员疼痛及降低病员焦虑状态的方法，从穿刺角度、速度、针尖斜面方向不同来调研患者疼痛感受、心里状态，查找安全的内瘘血管无痛穿刺技术。

1资料与方法：

1.1一般资料  选取我院血液净化中心2017年9月至2018年8月采用自体内瘘血管穿刺术行维持血液透析患者，观察时间为一年。纳入标准：患者意识清楚，表达能力正常,能正确识别痛觉视觉模拟评分法及正确认识抑郁-焦虑评估调查表患者。排除标准：正在接受住院手术或合并严重多器官功能障碍的患者。研究共纳入124例MHD患者，男性68例，女性56例，年龄27-72岁，平均(49.8±10.78)岁，其中：多囊肾患者23名，高血压肾脏损伤患者57名，原发性肾脏疾病患者44名。该项目通过我院伦理委员会批准，并获得患者及家属的知情同意并签署同意书。

1.2 方法  根据研究目的制定穿刺同意书、病员焦虑-抑郁评估表、疼痛问卷表格；实施穿刺者均为护师职称以上的血透专科护士，心理健康，工作热情饱满，具有良好的职业素养与技能，轮流对几组病员进行穿刺，要求穿刺时营造一个轻松愉快的治疗环境，减少医护人员与患者的不良情绪，减少干扰因素。

根据穿刺不同角度和方向，按照随机原则进行分组,几组病员一般情况无显著差异（P＞0.05）。见表1

表1  分组情况

1.3 评价指标

1.3.1病员疼痛评估：采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)对MHD患者穿刺疼痛进行评分。 ^[4] 统计排除未一次穿刺成功的评分。

1.3.2 穿刺成功率：统计每组穿刺失败次数，计算穿刺成功率。

1.3.3 焦虑情绪评估：采用抑郁自评量表(Self—rating Depression Scale， SDS)、状态一特质焦虑问卷(State—Trait Anxiety In—ventory)简称STAI^[5]进行评分，分数越高,表示焦虑症状越严重。实验前、实验6月、实验12月发放调查问卷，收集问卷进行数据计算与登记汇总分析。

1.4数据统计分析：样本资料的统计学描述用均数、标准差、率及构成比，应用 SPSS 13.0 统计包，经过t检验进行数据统计，以P＜0.05认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺方法对患者疼痛的影响  不同角度比较，40°＜穿刺角度≤60°较20°≤穿刺角度≤40°穿刺后疼痛分值最低（P＜0.01）；针尖斜面不同方向穿刺比较，针尖斜面方向向右较向上的疼痛分值较低（P＜0.05）；穿刺速度比较：穿刺速度﹤2秒较≥2秒疼痛分值低（P＜0.01）；说明较大角度、较快速度、针尖斜面向右穿刺能减轻患者疼痛感。

表2不同穿刺方法疼痛评分统计表

2.2不同穿刺法患者心理状态评分比较

2.2.1 焦虑评分比较，通过一年观察，穿刺后几组病员焦虑评分均有不同程度降低，以组1下降显著，穿刺前后对比（P﹤0.05），且穿刺后12月组1分值均明显低于组2-组4（P﹤0.01）见表3。

表3 各组焦虑评分比较(分，X(-)±S )

2.2.2抑郁评分比较

通过评分汇总分析得知，组1穿刺前后分值下降幅度最大（P﹤0.01），穿刺后12月评分较其他几组病员抑郁评分低（P﹤0.05）见表4。

表4 各组抑郁评分比较(分，X(-)±S ) 

2.3 穿刺成功率情况  4组病员穿刺成功率基本相同，在95%-98%之间，P＞0.05，无统计学意义，说明改进的穿刺方法安全。

3   讨论

内瘘血管穿刺是尿毒症患者进行血液透析治疗中最基础、最首要的一项操作技术。而每周2-3次的反复内瘘穿刺，不仅给患者带来痛苦，也降低了患者对血液透析治疗的依从性^[6]。无痛穿刺是医护人员和患者共同关注的问题，医学者们进行了不懈的探索。研究发现静脉穿刺疼痛与穿刺针的直径、穿刺部位、进针角度等因素有关^[7]。自体内瘘血管是动-静脉血管吻合术后，使静脉血管动脉化，加上穿刺针直径较大，病员接受穿刺时比一般静脉注射疼痛感要强；而患者在生存期内，一周至少接受6次及上穿刺。因此，本研究旨在探索有效安全的内瘘血管无痛穿刺术，减轻患者的身心痛苦，提高患者对治疗的依从性，提高病患生活质量与治疗效果，从而减轻患者的焦虑情绪。

本研究结果显示，采用穿刺角度为40°＜穿刺角度≤60°、穿刺速度＜2秒针尖斜面方向向右穿刺，与20°≤穿刺角度≤40°和针尖斜面向上及穿刺速度≥2秒穿刺方法相比，患者疼痛感明显减低（P﹤0.01）。由于较大角度、针尖斜面向右与较快速度穿刺，针尖入血管过程，与皮肤及血管壁接触面积小，与皮下组织接触长度短及针尖在皮肤及组织停留时间短，因而损伤皮肤、皮下组织少，与末梢痛觉神经接触较少，所以患者疼痛感较轻。

临床上多数尿毒症患者对疾病认识不足，对疾病与治疗产生心理恐慌，病人日常活动、情感、生理功能都受到一些影响。研究表明尿毒症患者在日常生活、情绪、行走能力、日常工作、人际关系、睡眠、生活兴趣方面评估分数都较正常人更低^[8]。通过本研究发现，研究前组1和组2-组4抑郁与焦虑评分无差异(P>0．O5)，研究后12月评分，组1与组2-组4相比，分数最低，说明无痛穿刺方式，可缓解患者的紧张抑郁情绪，提高患者对充分血液透析的配合度，增进患者重返社会的信心，体现自身价值，减轻家庭与社会的经济负担。

 自体动静脉内瘘被誉为 “血液透析患者的生命线”，其功能是否良好直接关系到透析的充分性和患者的预后^【9】。患者透析充分与否要依赖安全、通畅、有效的血路通道，良好的内瘘血管是首选，但常常尿毒症病员能造瘘的血管有限，所以保护患者内瘘血管是血液净化人工作重点。我们的研究表明，几种穿刺方法成功率虽然无差异（P＞0.05），但角度为40°＜穿刺角度≤60°针尖斜面向右与20°≤穿刺角度≤40°针尖斜面向上相比，对血管壁的损伤最小。因此，该改进的穿刺方法，在不影响穿刺成功率的前提下，不仅能减轻患者的疼痛，还能有效保护内瘘血管，且该类血管穿刺技术是安全有效的。

静脉穿刺是所有护理人员必须具备的基本护理技能之一，静脉穿刺优劣主要取决于护理操作者，而静脉穿刺的优劣则直接影响病人及家属对护理工作质量满意度^[10]。探索优质、安全的无痛穿刺技术，不仅提高了患者对血液透析的依从性，还有助于提高患者对医护人员的信任，有益于护患关系的和谐，有良好的经济与社会效应。本研究的穿刺方法值得在临床中推广。

参 考 文 献

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