可疑外源性过敏性肺泡炎1例个案报道

韩永梅1，孙开宇2，刘婷2

（1. 潍坊医学院，山东潍坊261000,2.山东省潍坊市人民医院呼吸内科，山东潍坊261000）

关键词：弥漫性肺炎；外源性过敏性肺泡炎；诊断；分型；治疗

外源性过敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis, EAA)是一种由易感个体反复吸入各种有机粉尘所引起的以远端支气管、肺泡和肺间质肉芽肿样炎症改变为特征的免疫性肺部疾病, 致病物质可以是微生物、动植物低分子化合物或药物, 鸟型结核分支杆菌复合物也可致病^{[ 1 ]} 。现将我院收治的一例胸部CT表现为弥漫性肺炎的病例诊断及治疗过程与大家分享，以增强临床医生对外源性过敏性肺泡炎的进一步认识。

1  病例资料

   患者男，62岁，工人，于2018-10-27因“渐进性胸闷、气促10天，加重3天”入院。10天前无明显原因及诱因出现胸闷、喘憋，活动后加重，伴咳嗽、咳痰不易。尚可平卧，夜间无咳醒，憋醒。未用药。3天前胸闷、喘憋明显加重，夜间有憋醒。无发热，胸痛。咳痰仍不著，自行口服头孢菌素2天效果差来诊。

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肝炎、结核等疾病史。入院查体： T ：38.2℃，P：106次/分，R：22次/分，BP：128/81mmHg，SPaO2 92%

胸廓正常，胸骨无压痛，双侧语音震颤对称，无增强或减弱，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。入院时胸部CT如下：

胸部CT示弥漫性肺炎，考虑疾病有以下几种可能：1、感染性疾病（病毒性肺炎； 重症社区获得性肺炎；真菌感染···）2、非感染性疾病（外源性过敏性肺泡炎；肺癌； CTD相关疾病···）

进一步追问病史，发现患者从事机场翻线职业5年。

入院后完善相关检查，结果回报：血常规：白细胞计数9.45×10~9/L，淋巴细胞百分比：16.2%，中性粒细胞百分比：71.2%；CRP：118.45mg/L，PCT:0.48ng/ml；血气分析：PH：7.49，PO2:53mmHg，PCO2:31mmHg  ；癌性指标:NSE：28.38ng/ml；大生化、呼吸道感染病原体9项、TORCH（IgM）、真菌G、GM试验、均未见明显异常；同步送检痰培养，后续未见致病菌生长。

初始治疗方案为美洛西林4g Q8H 静点；甲泼尼龙40mg qd 静点；帕拉米韦  0.3g qd 静点；炎琥宁240mg qd 静点。

治疗4天后（10.31）病人喘憋症状减轻。复查相关指标：血常规：白细胞计数12.24×10~9/L,淋巴细胞百分比：13.5%，中性粒细胞百分比：78.5%。 CRP：  27.94mg/L，PCT 0.21ng/ml。复查胸部CT，如下：

 复查胸部CT示双肺弥漫性渗出较前明显吸收，CRP明显下降，继续美洛西林抗炎，将泼尼松改为20mg  qd  口服治疗，续贯奥司他韦75mg 日二次，停用炎琥宁，停用帕拉米韦。

继续治疗5天(11.5)再次复查胸部CT：肺部弥漫性病变较10.31日变化不大。 病人自诉憋气略有加重，仍无发热，咳痰。复查血常规：白细胞计数：13.76×10~9/L血气分析：pO2：76mmHg； pCO2:35mmHg， PH：7.49。

患者病情未见明显好转，考虑与以下因素有关：1、若患者为病毒性肺炎，停用帕拉米韦，病情未控制。但进一步分析，每日两次口服奥司他韦75mg，连用5天，应可见肺部炎症吸收。 2、若患者为外源性过敏性肺泡炎，甲泼尼龙改成20mg qd 口服后，应用剂量偏小，达不到治疗效果。 3、血常规提示WBC较入院时升高明显，不除外皮质激素应用有关，亦不除外肺病感染性疾病控制差有关。综上所述，再次加用甲泼尼龙40mg qd 静点， 升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦抗感染。经治疗后患者喘憋减轻，11.11再次复查胸部CT，结果如下：

复查CT较前片明显吸收，患者病情明显好转，喘憋及干咳明显减轻。11.12出院，嘱其院外继续口服泼尼松片，30mg  qd  。11.28日（距离上次入院整一个月）门诊复查，无活动后喘憋及咳嗽，咳痰，无发热。再次复查胸部CT，结果如下：

胸部CT示肺部炎症较之前明显好转，基本完全吸收。

2  讨论

      分析病人最终诊断：若为细菌性肺炎：支持：1、急性起病。2、影像学提示双方弥漫渗出影居多。3、入院时CRP明显升高。4、整个病程中应用了青霉素类和B內酰胺类抗生素。不支持：1、无常見細菌性肺炎症状（发热，咳痰等）。2、影像学累及面积过大。若为外源性过敏性肺泡炎：支持：1、职业环境。2、急性起病，影像学不排除。3、外周血白细胞一过性和轻度升高。4、应用激素治疗敏感。不支持：1、若为急性、亚急性型，无 咳嗽 、呼吸困难伴畏寒、发热、全身不适等表现，且脱离高危环境后病情未缓解。2、若为慢性型，肺部体征不明显。

     外源性过敏性肺泡炎临床表现^[2]：EAA分急性、亚急性、慢性3种类型。短期暴露于高浓度变应原后通常产生急性病变，4-8小时内出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，两肺爆裂音，偶闻及哮鸣音。亚急性发病较为隐匿，病程较长（数周至数月），有逐渐加重的咳嗽和呼吸困难，发热相对少见。持续的变应原暴露通常导致慢性病理类型，肺损害极少呈可逆性，终末期可出现呼吸衰竭。

     外源性过敏性肺泡炎的诊断^[3]：1、确定变应原暴露史。2、证明变应原特异性免疫反应的存在。3、建立症状的变应原暴露的相关性。4、评估肺功能损害的程度。5、考虑肺活检或肺泡灌洗液检查的必要性。6、考虑自然或实验室过敏原激发试验。7、排除其他诊断。

     外源性过敏性肺泡炎的治疗以糖皮质激素为主，治疗效果已达到共识并广泛应用，大部分患者应用糖皮质激素后病情明显缓解。

     本次病例遗憾之处在于，应进一步积极行气管镜及BALF细胞学分析，积极行肺功能检查，观察弥散功能情况，应进一步行CTD相关指标筛查，除外继发性病变。现患者病情明显好转，继续随访中！

3  参考文献

[1] Bourke SJ, Dalphin JC , Boyd G, et al .Hypersensitivity pneumonitis:current concepts[ J] .Eur Respiratory J, 2001, 18(Suppl):81-92.

[2] Bourke SJ, Dalphin JC , Boyd G, et al .Hypersensitivity pneumonitis:

current concepts[ J] .Eur Respiratory J,2001 , 18(Suppl):81-92.

[3] Medical Recapitulate, Feb 2008, Vol .14 ,No .4：605-606.