尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进围手术期的护理

王永菊  

陆军军医大学第一附属医院 重庆 邮编400038

【摘要】目的：总结14例尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者围手术期的护理方法。方法：收集2016年2月至2018年2月在我院行手术治疗的14例尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者的临床资料，总结其围术期护理措施。结果：经治疗护理后，14例患者均顺利完成手术，术后症状有显著的改善，各项实验室指标逐渐恢复正常，且无严重并发症发生，仅3例患者术后出现声音嘶哑、呛咳，对症处理后症状消失。结论：对行手术治疗的尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者加强围手术期护理干预，可有效增加手术安全性，保障手术顺利进行，同时还可有效避免相关并发症发生，利于患者早日康复。

【关键词】尿毒症；继发性甲状旁腺功能亢进；围手术期护理

Perioperative nursing care for uremia complicated with secondary hyperparathyroidism

WANG Yong ju

First Affiliated Hospital of Army Military Medical University ,Chongqing ,400038

【Abstract】OBJECTIVE: To summarize the perioperative nursing methods for 14 patients with uremia complicated with secondary hyperparathyroidism. Methods: The clinical data of 14 patients with uremia complicated with secondary hyperparathyroidism who underwent surgery in our hospital from February 2016 to February 2018 were collected and their perioperative nursing measures were summarized. RESULTS: After treatment, 14 patients successfully completed the operation, the symptoms were significantly improved, the laboratory indicators gradually returned to normal, and no serious complications occurred. Only 3 patients had hoarseness and sputum after operation. Cough, symptoms disappear after symptomatic treatment. Conclusion: The perioperative nursing intervention for patients with uremia complicated with secondary hyperparathyroidism can effectively increase the safety of surgery and ensure the smooth operation of the operation. It can also effectively prevent related complications and benefit to patients.

【Key words】uremia ; secondary hyperparathyroidism ; perioperative care

尿毒症是指患者存在肾小球病变，使机体肾功能不断受到损害，直至终末期出现电解质紊乱、内分泌功能失调等一系列的自体中毒症状。在临床上，尿毒的治疗主要应用血液透析、腹膜透析、肾移植等方法，其中，最常见的为血液透析。然而，有文献报道^[1]，尿毒症患者长时间行血液透析治疗，极易并发继发性甲状旁腺功能亢进而出现皮肤瘙痒、局部骨痛、异位钙化、骨折等症状，造成其生存质量或生存率大大降低。在治疗方面，部分尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者可通过药物控制病情，但少数患者因病情控制不佳而发展为难治性甲状旁腺功能亢进，需接受手术治疗^[2]。但是手术属于一项侵入性操作，尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者在围手术期极易出现恐惧、焦虑等负性心理，影响手术效果^[3]。因此，在尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者围手术期中加强护理干预至关重要。本研究回顾性分析2016年2月至2018年2月在我院行手术治疗的14例尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者的临床资料，总结其护理经验，以更好地提高本病围术期的护理质量。

1临床资料

选择2016年2月至2018年2月在我院行手术治疗的14例尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者为研究对象，其中有12例女性患者，2例男性患者；年龄在35～65岁，平均年龄（51.09±5.24）岁；血透时间4～9年，平均（5.12±0.55）年；原发疾病：2例糖尿病肾病；5例慢性肾小球肾炎；2例间质性肾炎；3例肾性高血压；2例梗阻性肾病；临床表现：14例患者的甲状旁腺激素（PTH）水平增高，7例出现皮肤瘙痒，8例骨痛，2例胸廓或面部畸形，1例皮肤有钙质沉积。14例患者均曾应用药物治疗，但效果不佳，PTH居高不下，且患者骨痛、皮肤瘙痒等症状呈进行性加重，需进行甲状旁腺切除术治疗，符合手术的指征，病人和家属的签订了同意书。

2治疗方法

14例患者均进行甲状旁腺切除术治疗，具体方法：常规进行气管插管全身麻醉，在颈部喉结下作一长约3～4cm的低领式小切口，逐层切开分离皮肤、皮下组织、颈阔肌皮瓣，使甲状旁腺充分暴露，随后用电凝刀离断甲状旁腺周围的血管，探查清楚甲状旁腺情况后，将甲状旁腺完整切除。最后进行止血、创面冲洗，适当置入引流管，缝合切口。

3护理方法

3.1术前护理

3.1.1术前全面检查：术前护理人员协助14例患者完善血常规+血型、常规生化、凝血功能、甲状旁腺激素、血清β-胶原特殊序列、骨钙素和25-羟基维生素D（25-OH-VitD₃）水平检测，并进行甲状旁腺超声、胸片（正侧位）、双手正侧位片、心电图以及骨密度等检查。此外，有3例因伴有慢性阻塞性肺疾病，给予肺功能检查；2例合并轻度功能不全予以超声心动图评估其心功能。护理人员及时收集患者各项检查结果，制定个性化的围术期护理方案。

3.1.2术前心理干预：本次研究的14例患者均长期接受维持性血液透析治疗，身体状况相对较差，且合并症较多，再加上患者对疾病、手术了解不多，故大部分患者在术前存在不同程度的焦虑、绝望等情绪，导致其治疗配合度不高。为此，我科的护理人员在护理过程中均会主动与患者和家属沟通，了解其内心的想法，针对性予以心理疏导，同时向其讲解尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进的发生诱因、危害性、手术治疗的必要性以及手术方法等，以使患者正确认识疾病和手术。此外，告知患者家属家庭支持的作用，嘱其多关心、陪伴患者，帮助患者消除顾虑。14例患者经护理人员心理疏导、认知干预以及家庭支持后，紧张、失望均有缓解，能够积极配合临床诊治、护理工作。

3.1.3术前钙磷代谢平衡护理：尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者在术前均处于高血钙、高血磷水平状态，致电解质紊乱，使麻醉、手术无法正常开展^[4]。故我科护理人员在术前指导患者饮食遵循低蛋白、低钾、低磷的原则，每日磷的摄入量控制在800～1000mg，以提高患者对手术的耐受性。

3.1.4术前皮肤护理：本研究7例出现出现皮肤瘙痒症状，为减轻患者的不适感，我科护理人员为患者提供更为舒适柔软的病号服，并嘱其修剪手脚指甲，以免因瘙痒而抓破皮肤，或指导其用温水擦拭皮肤以减轻瘙痒不适。同时，加强患者局部皮肤观察，尤其是对于存在皮肤钙质沉积的患者，更需加强皮肤管理。

3.1.5术前骨病护理：本研究8例患者骨痛，多表现为骨质疏松、骨密度降低、骨膜炎、骨硬化等，其均为骨折发生的病理基础。为防止骨折的发生，我们对骨病的护理重点是防止患者坠床、跌倒。要求患者在住院期间应有专人陪护，且嘱其在活动时动作要慢，用力要均衡，外出检查或活动时应使用轮椅。此外，在对患者进行深静脉置管时，不使用止血带避免因外力过大而发生骨折。本研究患者在术前均未发生病理性骨折。

3.1.6术前准备：术前1d，指导患者完成无肝素血液透析，观察其是否存在活动性出血。同时，做好患者颈胸部备皮工作，并指导患者在术前每日进行2～3次颈部过伸运动练习（背部用枕垫垫高，去枕平卧，头后仰），以防术后颈后伸体位导致的骨折。另外，嘱患者在术前6h禁饮食，并在术前30min左右给予头孢曲松钠静滴作预防性感染。

3.2术后护理

3.2.1术后病情观察：术后24h加强监测患者的生命体征，给予心电监护，并每隔15min测量患者的下肢血压，当其下肢血压稳定时更改为每小时测量1次。此外，每日观察患者切口敷料是否干燥，防止切口感染。

3.2.2术后心理指导：术后患者因绝对卧床2～3d、引流管留置、频繁进行抽血做检验等，极易出现烦躁、厌倦情绪。因此，我科护理人员在患者麻醉苏醒后，及时告知手术情况和手术效果，并告知术后有可能出现并发症的原因、处理方法以及相关注意事项等，耐心回答病人和家属的问题，帮助其树立治疗信心。同时，教导患者心理暗示、行为疗法等技巧，使其可自行调节心理状态，以积极的心态面对术后康复治疗。

3.2.3术后密切监测血清PTH、钙、磷水平：相关文献报道^[5]，尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进术后及时监测患者的PTH、血清Ca2+水平是判断其手术是否治疗成功的关键指标。故我科护理人员在术后遵医嘱采血进行血清Ca2+水平检测，并根据其结果予以口服/静脉补钙。同时，于术后第1d、术后2周、手术2个月检测患者血清PTH、血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）水平变化情况，一旦发现异常及时告知医生。

3.2.4术后饮食：术后遵医嘱给予抗生素静滴抗感染，并禁食6h，给予能量合剂以进行营养支持、禁食6h后，指导患者进行半流质饮食，食物选择主要以高钙、低磷、优质蛋白、高维生素为主。

3.2.5术后水平衡护理：有研究报道^[6]，尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者术后液体输入速度过快或输液量过多均会使其病情加重，而输入量过少也会影响药物吸收，使病程延长。因此，我科护理人员术后均加强了患者出入量的管理，并密切记录其24h出入量。本研究14例患者术后均未出现水负荷过重现象。

3.2.6术后血透护理：术后48h患者协助患者开始进行无肝素血液透析，密切观察患者病情变化和切口出血情况，并根据患者切口情况予以适量的低分子肝素抗凝，以防切口凝血、出血、瘘管阻塞等不良事件发生。

3.2.7术后并发症预防：（1）低钙血症：低钙血症为甲状旁腺切除术的常见并发症^[7]。我科为预防低钙血症发生，术后给予患者葡萄糖酸钙（10%）匀速微量泵入，并密切观察病人的血钙离子水平波动情况，使其血钙水平保持在正常范围内。同时，加强病房巡视次数，主动询问患者是否出现手脚抽搐、口周麻木等症状，根据其血钙情况及时调整补钙剂量。（2）静脉炎：患者术后因需长时间输注葡萄糖酸钙而极易发生药物外渗、静脉炎。故为避免反复穿刺导致血管堵塞、静脉炎发生，减轻患者的痛苦，我科给予14例患者留置套管针，并密切观察穿刺部位是否存在红肿热痛现象，检查管路堵塞情况等，一旦出现异常情况及时拔除留置针，避免发生静脉炎。（3）声音嘶哑、呛咳：本研究有3例患者术后出现声音嘶哑、呛咳现象，这是因为甲状旁腺的位置比较特殊，甲状旁腺切除手术过程中极易对患者的喉返神经、喉上神经造成损害，出现声音嘶哑、呛咳，影响患者的生活质量。为减轻上述症状，我科护理人员在患者术后麻醉苏醒后对其进行饮水试验，并指导其用米汤、牛奶代替固体食物进食，嘱其增加食物咀嚼时间。同时，嘱病患在术后几天少说话，并指导其多进行有效的咳嗽咳痰。（4）甲亢危象护理：本研究中有1例患者术后出现“假性甲亢危象”，其术后体温高达39.2℃。并伴心率加快、腹泻症状。这主要是由于手术过程中对甲状腺的牵拉使大量的甲状腺素进入到血液中，出现高代谢状态。针对该例患者，我们给予了物理降温，并遵医嘱予以解热镇痛药，并禁止患者在术后使用抗甲状腺药物，避免出现甲状腺功能降低。

3.2.8出院指导：患者出院时，护理人员应用通俗易懂语言告知患者目前基本恢复情况，嘱其放松心情，并认真交代患者院外用药、居家护理方法以及相关注意事项等。与此同时，每周给予电话随访1次，了解患者病情恢复情况，适当予以指导和心理护理。同时每隔2周嘱患者到门诊复查，根据其血钙结果适当调整补钙量。

4结果

14例患者均顺利完成手术，其中，有8例患者在术后的1～3d其骨痛、皮肤瘙痒症状就有显著性的好转，到术后8天14例患者的上述症状就已明显好转。而且术后14例患者的各项实验室指标均逐渐趋于正常，血磷在0.98～1.52mmol/L，血钙2.04～2.56mmol/L，血PTH显著降低，PTH平均值为（2457.06±158.30）pg/ml。此外，本研究14例患者术后均无严重并发症发生，仅3例患者因喉返神经损伤术后出现声音嘶哑、呛咳，对症处理后症状消失。另有3例患者出现轻度的低血钙抽搐症状，未做特殊处理，在口服/静脉补钙后可自行消失。14例患者于术后的12～16d，平均（14.65±1.08）d均好转出院。

5小结

甲状旁腺切除术是目前临床治疗尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进的有效方法，对于提高患者的生存质量，降低病死率具有重要的意义。然而，尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进患者受疾病的折磨以及自身机体状态的影响，使其手术耐受性较差。因此，我院对该类手术患者加强了围术期护理干预，术前通过心理指导、全面检查、对症护理以提高患者的机体耐受性，保证手术顺利完成；术后通过病情观察、实验室指标监测、并发症预防、出院指导等护理措施以减少相关并发症发生，促进患者早日康复。

参考文献

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