院内VTE的预防及护理

边颖

天津市第一中心医院

关键词 静脉血栓栓塞；风险评估；护理干预

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism,DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）是临床上的常见疾病，在所有心血管疾病中其发病率仅次于冠心病和高血压，位居第三位^[1]。医院内VTE的发生与患者的病情、治疗措施以及患者并存的危险因素（如高龄、肥胖、卧床、合并其他疾病等）有关，呈现高发病率、高致残率、高病死率、低诊断率的特点，给患者的健康带来极大的危害，是院内非预期死亡的主要原因。VTE的发生和发展涉及医院各个科室，据国内外研究数据显示，无论是手术患者还是非手术患者，其中40%-60%存在着发生VTE的风险^[2]。早期识别VTE高危患者，及时进行预防干预可明显减少院内DVT和PE的发生，从而保障医疗安全，规避医疗风险，降低医院损失。现就院内VTE的防治及护理干预综述如下。

1 静脉血栓栓塞症（VTE）的概念及识别依据

1.1 VTE的概念  VTE是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全堵塞，包括DVT和PE在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种因素共同作用的结果^[3]。DVT约占VTE的三分之二，是指血液在下肢深静脉的不正常凝结，导致静脉回流障碍性疾病，以下肢肿胀、压痛为特征。因解剖因素，右髂总动脉骑跨于左髂总静脉上，使左髂总静脉受到不同程度的压迫，故下肢深静脉血栓好发于左下肢。PE是DVT形成后最危险的并发症，是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的，以肺循环和呼吸功能功能障碍为其主要临床和病理生理特征的一种临床急症，临床表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。在血栓机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳，静脉曲张色素沉着、皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响生活质量，被称为血栓后综合征（PTS）。

1.2 VTE的识别依据  DVT的症状主要表现为一侧或双侧肢体突然肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可减轻。体征有局部张力增高，沿静脉走行部位压痛和腹股沟区压痛；血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）^[4]。PE的临床表现多种多样，缺乏特异性，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死，临床上出现“PE三联症”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%。辅助检查：①血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶酶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高（>99%），但特异性不足，阴性可以排除诊断，但阳性不能肯定诊断，>500ｕg /L有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下VTE诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估^[5]。②下肢静脉超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首先方法。③DSA静脉造影是诊断DVT的金标准。④CT血管造影：诊断敏感性和特异性都很高，但对亚段以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE。⑤肺动脉造影：是PE诊断的金标准。

2 静脉血栓栓塞症的危险因素：① 年龄：DVT可见于任何年龄者，但年龄越大，发病率也越高；通常将40岁以上人群为高发人群。② 制动；长期卧床、制动的患者因小腿肌肉泵的作用减弱，静脉血回流明显减慢，从而增加了DVT发病的风险。③ 静脉血栓史：有23%~26%的急性DVT患者既往有过静脉血栓病史，且这些新形成的血栓往往来自基础病变的静脉。研究发现，复发的DVT患者血液常呈高凝状态^[6]。④恶性肿瘤：恶性肿瘤能释放促凝物质，提高血液凝血因子的活性，所以恶性肿瘤患者有更高的DVT发生危险性。肺癌是最易引起DVT的一种恶性肿瘤。⑤手术：围手术期的制动，术中、术后体内凝血、抗凝及溶栓系统的异常，以及静脉血管的损伤是手术患者DVT高发的重要因素。⑥创伤：创伤后血液处于高凝状态，而且创伤导致的下肢骨折、脊髓损伤、静脉血管损伤及手术治疗等，使创伤患者容易发生DVT。⑦原发性血液高凝状态：基因突变或遗传性抗凝物质缺陷的患者，其血液处于高凝状态。在所有DVT患者中有5%~10%是有原发性血液高凝引起的。⑧产后：妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，体内雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍^[7]。雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，加重高凝状态，有可能导致DVT发生。

3 常用血栓风险评估量表：Caprini血栓评估表、Autar血栓风险评估量表、Padua预测评分表、Wells评分表等。按得分情况分为低危、中危、高危或极高危组，不同的风险等级推荐不同的VTE预防措施（见表1）。

4.VTE预防措施及护理

4.1VTE基本预防措施，通过VTE风险评估，对于低危组患者，鼓励其早期下床活动，无需物理预防及药物预防

4.1.1对于卧床患者预防措施①病情允许时多饮水，及时静脉补液，避免因脱水而增加血液粘稠度。②对于长期卧床或者活动不耐受患者，手术后如病情允许，可抬高下肢20~30º，鼓励患者早期功能锻炼，定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈运动。我科护理人员编排下肢防血栓运动五步曲（一踩油门，点点脚；二打方向，转转脚；三挂档位，伸屈腿；四不可双腿来交叉，一日五次来运动，早日下床无血栓），教会患者每天练习。③平衡膳食，戒烟酒，控制血糖血脂。④按时翻身、早期功能锻炼多做深呼吸和咳嗽。⑤保持大便通畅，必要时给予缓泻剂以免增加下腔静脉压力。⑥病情允许早下床、早活动。⑦需要长期静脉输液者，可采用静脉留置针，减少静脉穿刺；穿刺时缩短扎止血带的时间，减少对局部和远端血管的损伤；避免下肢静脉的穿刺。

4.1.2 对于可以行走的患者预防措施：1992年世界卫生组织指出，走路是世界最佳运动之一，简单易行，强身效果又好。在防血栓方面，走路能保持有氧代谢，增强心肺功能，促进全身从头到脚的血液循环，防止血脂在血管壁堆积，防止血栓形成^[8]。指导患者走路防血栓，要注意“三五七”原则；“三”是指每天要步行3000米以上，且保证30min，并坚持做到有恒、有度，过分激烈的运动对身体不利；“五、七”是指一星期要运动五次以上。注意的是，一旦患者患有深静脉血栓，应立即停止运动，绝对卧床，通知医生。

4.2VTE物理预防措施，对于VTE风险评估，处于中危组的患者，建议给予物理预防，但不需要进行药物预防。物理机械性预防措施包括间歇充气加压装置（IPC）和医用弹力袜（ES），利用压力促进下肢静脉血流加速，减轻血流瘀滞，到达防血栓的目的。

表5  预防静脉血栓栓塞症流程图

NOAC：利伐沙班

LMWH：低分子肝素

P\IPC：间歇充气加压治疗

ES：弹力医疗袜

4.2.1间歇充气加压治疗（IPC）患者手术或卧床时，间歇充气压迫小腿肌肉加速下肢静脉血流速度。适用于有抗凝禁忌症的患者，但下肢缺血或严重出血倾向者应慎用。肢体重度感染未得到有效控制者、下肢深静脉血栓急性期者、大面积溃疡性皮疹者、严重心功能不全者为禁忌^[9]。

4.2.2医用弹力袜（ES） 又称循序减压弹力袜，它在脚踝部建立最高支撑压力顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%~90%，在大腿处减到最大压力值的25%~45%，压力的这种递减变化可促使下肢静脉血回流，有效缓解或改善下肢静脉和静脉瓣所承受的压力，起到消肿、改善循环的作用，同时能预防血栓后综合征。压力等级分三级。I级：压力强度最低，为15-20mmHg，适用于静脉曲张、血栓高发人群的保健预防。如医生、护士、教师或经常站立工作的人。II级：压力强度中等，为20-30mmHg，适用于静脉曲张，DVT手术治疗后，至少持续穿着3-6个月，外科手术后DVT预防，需持续穿着3-6个月^[10]。III级：压力强度最高，为30-40mmHg适用于下肢高度肿胀、淋巴水肿者。通过测量大腿最大周径，小腿最大周径，脚踝最小周径，来对照选择弹力袜型号^[11]。穿脱弹力袜的时间：穿着的最佳时间是在早上起床之时，此时腿部血管系统处于启动最大功能的状态，肿胀还没发生。特别注意在穿或脱时不要让钻饰或长指甲刮伤弹力袜，要勤剪手脚指（趾）甲。在干燥的季节要预防脚后跟皮肤皲裂，避免刮伤弹力袜。还要检查鞋内是否平整，防止杂物造成弹力袜磨损。穿着时先在脚上套好专用袜套，将袜子外翻至脚后跟部，两手拇指撑开袜子，拉至脚背并调整好脚后跟部位，把袜筒往上翻，拇指在内四指在外，逐步向上以“Z”字型上提，最后从袜子开口处，轻轻拉出专用袜套。清洗注意事项：洗涤要用中性洗涤剂在温水中（≤40℃）手洗。不要拧干，用手挤出或干毛巾吸除多余的水分，与阴凉处晾干，切勿置于阳光下或人工热源下晾晒或烘烤。皮肤过敏时可在弹力袜硅胶处垫平整的棉布，或将袜子反穿，过敏严重时停用袜子。

4.3VTE 药物预防指导  抗凝疗法是采用抗凝药物阻止血液凝固和防止血栓形成的治疗方法。利用药物进行抗凝治疗是VTE预防、治疗及防止复发全过程中基本治疗，对于存在VTE高危及极高危风险的患者，建议药物及物理相结合的预防措施，但当出现出血高危风险时，物理预防优于药物预防。当出血风险消失后，就开始进行药物预防。服用抗凝药物期间需严格观察有无出血倾向，如果发现口鼻出血、皮下淤血瘀斑、尿血、便血应及时告知医护人员，必要时检查凝血功能。服用口服抗凝药，整体而言是获益大于风险的，安全合理的抗凝治疗可有效降低不良事件发生。常见的药物预防有：

4.3.1利伐沙班（NOAC）:是第三代抗凝药物，使用人群最广，适应症最多的新一代口服抗凝药物，高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，起效迅速，不需要常规监测凝血常规或剂量调整，较少食物和药物相互作用，作为预防VTE发生的首先抗凝药物。常用于预防髋关节和膝关节置换术后，也用于预防非瓣膜性心房颤动的脑卒中和非中枢神经性栓塞，进行肺动脉栓塞的抗凝治疗^[12]。推荐剂量为口服利伐沙班15mg/bid（服用初21天），后期每日20mg/次^[13]。

4.3.2华法林：为第一代抗凝药物，使用华法林较为繁琐，患者需要每个月定期抽血化验，监测INR凝血酶原时间国际标准化比值，并个根据INR调整剂量^[14]。原因是华法林与食物和药物之间的相互作用多。易引起抗凝血效果的波动。

INR是国际标准化比值的缩写，反映的是华法林的抗凝作用，一般而言，INR值在2.0-3.0范围内时，抗凝的作用最好，也就是说最大限度的减少了血栓栓塞的风险，同时出血的风险也降低了最低^[15]。华法林是一种维生素K拮抗剂，富含维生素K的食物会降低华法林的疗效，还有部分食物会增强华法林疗效，进而可能会增加出血风险，因此在服用华法林期间应保持饮食结构的相对平衡。很多药物对华法林的疗效也有影响。因此服用华法林期间，应尽可能减少合并用药，如果必须合并其他药物，应当提前告知医生，询问是否需要调药，或是否要加强监测。①增强疗效的饮食：芒果、大蒜、木瓜、豆油。动物肝脏、肠类、鱼油、葡萄柚；减弱疗效：鱼肝油、豆类、蛋黄、胡萝卜、菜花、西红柿、菠菜、油菜、生菜等绿色蔬菜，苹果、梨。②增强疗效的药物：阿司匹林、感冒药、水合氯醛、头孢菌素类、甲硝唑、氯霉素、红霉素、对乙酰氨基酚等药物

减弱疗效:苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、利福平、维生素K类等药物

4.3.3低分子肝素（LMWH）: 低分子肝素是第二代抗凝药物，皮下注射，不便长期使用。需要警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），每2~3天监测血小板计数；对肾功能不全患者建议选择普通肝素作为预防性抗凝治疗的药物，因为肾功能不全会延长低分子肝素的半衰期而增加出血风险^[16]。所以对肌酐清除率<30ml/min的患者，建议低分子肝素减量使用，并每1~2天监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。低分子肝素皮下注射方法：①皮下注射的选择：腹部位置最佳，患者取仰卧位，双腿屈曲，嘱患者放松。避开脐周1cm内的静脉丛，在前外侧腹壁的皮下组织内，左右交替注射，每次注射点间距大于2cm。若有特殊情况，腹部不宜注射，则可选择手臂或大腿外侧皮下，禁止在任何有损伤、硬结和瘢痕的部位注射。②皮下注射方法：注射时轻捏起皮肤，形成皱褶。垂直进针，针头全部插入注射者用拇指和食指捏起的皱褶内，不是水平插入。回抽注射针栓没有回血后缓慢注射。注射完毕后再松开皮肤皱褶，可不用棉签压迫注射部位。③注射低分子肝素注意事项：监测血小板计数，有创检查前12h暂停注射低分子肝素。检查皮肤有无瘀斑及出血点。不要对穿刺部位揉撮。在使用预灌针剂的低分子肝素时，针筒内有0.1ml的空气，注射时不必排气，将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注入，既保证了计量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。

5 VTE治疗措施及护理

5.1非手术治疗 VTE患者生活指导：①休息：急性期应绝对卧床，抬高患肢高于心脏水平20~30cm，禁止捏揉患肢及下床排便。床上活动时动作幅度不可过大，以免造成血栓脱落，发生肺栓塞危及生命；不能动的患者，家属应协助其定时翻身及健侧肢体功能锻炼。②心理护理：患者因患肢疼痛、肿胀而担心预后，长期卧床等导致情绪抑郁，医护人员要给患者讲解疾病有关知识，增加其自信心，使之能积极配合治疗，建立良好医患关系。给患者创造一个安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的温度和相对湿度，排便时注意保暖及保护患肢隐私。③患侧肢体护理：严禁按摩、严禁冷、热敷患肢，因冷敷可减少组织代谢，同时引起血管收缩，不利于解除痉挛和建立静脉侧支循环；而热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，且栓塞后患肢感觉迟钝，容易造成烫伤。密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背动脉搏动情况。保持床单位清洁干燥，防止产生压疮。④病情观察：如出现皮肤颜色发紫、脚凉、疼痛加重及时告知医务人员；若患者突发胸痛、呼吸困难、咳嗽等，要考虑肺栓塞的可能，应及时报告医生立即救治。⑤饮食：如病情允许进食低脂、高纤维、易消化食物，少吃动物内脏、猪手、咸鸭蛋，肉类宜选择鸡、鱼肉、猪瘦肉，多吃新鲜蔬果（糖尿病患者根据血糖适当摄入）；多饮水，避免血液粘稠度增高，造成血液瘀滞；严格戒烟，烟草中的尼古丁可引起血管收缩，影响血液循环；保持大便通畅，必要时使用开塞露或口服麻仁软胶囊，避免因腹内压增高而影响下肢静脉回流。⑥药物观察：使用溶栓抗凝药物，观察有无皮下出血、牙龈、粘膜出血、血尿、排除药物及饮食影响的黑便，一旦出现及时告知医生。⑦静脉穿刺：常规静脉输液时应避免患肢穿刺，因患肢静脉回流缓慢，在穿刺过程中容易损伤静脉内膜；避免静脉应用的各种刺激性药物及高渗溶液长期滞留；勿在一条静脉上反复穿刺，多采用上肢静脉留置针方式，并减少留置时间。⑧出院指导：急性期过后，开始下床活动时根据情况正确使用医疗弹力袜，以适度压迫浅静脉，增加静脉回流量，阻止下肢水肿发展。遵医嘱使用口服药，并定期复查凝血常规和下肢血管彩超。

5.2手术治疗方法：①腔静脉滤器（IVCF）为防止深静脉近端大块血栓脱落阻塞肺动脉可考虑放置腔静脉滤器，但不建议常规置入腔静脉滤器作为预防措施。是否使用以及安置何种滤器需由专科医生决定。②手术取栓，因可能加重血管内膜的损伤导致进一步血形成，一般不采用，而对广泛的髂股静脉血栓形成伴动脉供血障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿）长需手术取栓^[17]。③近年来，采用介入治疗如置管溶栓、静脉吸栓手术方式治疗下肢深静脉血栓取得较好疗效。④对于肺栓塞常采取肺动脉溶栓介入治疗，溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（如注射用爱通立、阿替普酶）；还可考虑肺动脉血栓摘除术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓等^[18]。

6小结

    静脉血栓栓塞症具有“发病率高、死亡率高、漏诊率高”的特点，但另一方面也是一种可以预防和治疗的疾病。防治这一疾病最重要的内容是提高广大患者和临床医护人员的认识，树立预防意识，对高危人群及时采取适当的预防措施，防患于未然；其次当患者出现疑似静脉血栓栓塞症的症状、体征时应尽快给予相关检查、就诊，以便得到及时的诊断和合理的治疗。我们还要不断完善VTE防控体制，加强VTE患者的管理，降低VTE发生的风险。

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