全膝关节置换术后早期间断夹管联合持续冰敷的应用

           刘英 龙清艳 重庆医科大学附属第二医院 重庆市渝中区 400010

摘要：目的 探讨早期间断夹管联合持续冰敷对人工膝关节置换术后伤口引流量、疼痛、肿胀程度的影响。方法 将40例行单侧全膝关节置换术患者患者按随机数字的方法分为对照组和实验组，对照组20例行常规自然开放引流48小时后拔管。实验组20例术后立即加压冰敷并夹闭引流管2小时后再开放10分钟，交替进行48小时后拔管，冰袋每天持续冰敷4小时，持续2天。结果 实验组患者术后24h，48h切口引流量明显少于对照组（P<0.01），实验组术后24h，48h的VAS评分和肿胀值均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者均未出现伤口感染，关节腔积血，深静脉血栓等并发症。结论 全膝关节置换术后采用早期间断夹管联合持续冰敷方法，能减少患者切口引流量，减轻关节疼痛和肿胀，促进患者早期功能锻炼，更快康复。

关键词：全膝关节置换术 早期间断夹管  冰敷 引流量 疼痛  

Application of total knee arthroplasty postoperative with early intermittent clamped drainage tube combined with continuous ice pack

Liu Ying¹, Long Qingyan ¹ *

 (¹ The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Yuzhong District, Chongqing ，400010)

【Abstract】Objective：To evaluate the effect of wound drainage, pain and swelling level of early intermittent clamped drainage tube combined with continuous ice pack after artificial knee joint replacement.Methods: 40 patients with unilateral total knee arthroplasty by Randomly number for divided into control group and experimental group,and 20 patients in the control group underwent conventional natural open drainage for 48 hours and then pull out the drainage tube. In the experimental group, 20 patients were immediately pressurized with ice after surgery and the drainage tube was clamped for 2 hours and then opened for another 10 minutes.Alternating for 48 hours and then pull out the drainage tube, the ice pack was continuously iced for 4 hours every day, Maintain 2 days. Results:The wound drainage volume of the experimental group was significantly lower than that of the control group at 24h and 48h after surgury (P<0.01). The Visual analogue scale (VAS)  and swelling level of the experimental group at 24h and 48h after surgury were lower than those of the control group, and the difference was statistically significant (P< 0.05). There were no complications such as incision infection, joint cavity blood and vein thrombosis in both groups.Conclusion: Early intermittent clamped drainage tube combined with continuous ice pack after total knee arthroplasty, can reduce the patient's wound drainage, reduce joint pain and swelling level, promote early functional exercise and faster recovery.

 【Key words】Total knee arthroplasty; Early intermittent clamped drainage tube; ice pack; wound drainage;pain

流行病学调查显示膝关节疾病在老年人群中发病率比较高，随着我国人口老龄化的到来，膝关节骨关节炎的患者将越来越多。全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）是目前治疗膝关节疾病的标准手术方式之一，可有效减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能，提高患者生活质量。但全膝关节置换后通常会引起数天至数周不同程度肿胀，导致中度甚至重度疼痛，是困扰患者的一个突出问题^[1]，影响早期功能锻炼，从而导致静脉血栓形成、感染等并发症，对患者的身心带来极大的影响。冷疗被认为有缓解疼痛、减轻水肿、减少出血等作用^[2]。有文献报道使用冷加压自动循坏系统对全膝关节置换术术后患者进行冷疗^[3],但其价格昂贵，成本高，不易在临床上推广。目前临床研究术后引流的方法，冷疗的方式，持续时间及其效果仍没有确切的定论。因此我科对40例行单侧全膝关节置换术患者采用早期间断夹管联合持续冰敷的方法进行处理，减少伤口引流量，消肿镇痛效果均满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料  2017年7月至2017年12月我科收治的膝骨关节炎患者，纳入标准：符合膝关节骨性关节炎或类风湿关节炎，有关节置换手术指针，初次行单侧膝关节置换术，患者理解表达能力正常且均对治疗知情同意。排除标准：合并严重心肺肝肾功能不全，心脑血管疾病，血液系统疾病，糖尿病等患者；‚雷诺综合症或其他血管痉挛性疾病患者；ƒ低温过敏，局部循环不良的患者；④下肢感觉减退或障碍患者；⑤行双膝关节置换患者。符合条件40例，男12例，女28例，年龄74.2±8.4 (62-85）岁，按照随机数字方法分为对照组和实验组各20例，其中对照组20例，男性6例，女性14例，平均年龄72.9±6.8（62-85）岁，实验组72.4±6.1(64-84)岁。手术均采用腰硬联合麻醉，由科室同一关节组医生完成。本研究经重庆医科大学附属第二医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。两组性别，年龄，疾病情况等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 冰袋制作 取10%氯化钠溶液250ml,放入-18℃冰箱中冷冻12h,取出后呈霜状，松软可塑。冰袋套用可吸收一次性医用护理垫纵行对折，中间部分分割缝制成宽约14cm的3个口袋。

1.2.2 干预方法  患者均于术后使用相同的抗凝药物（利伐沙班10mg,每天1次），术后引流48小时常规拔管。对照组术后常规自然开放引流，48h后拔管。实验组术后立即冰敷并夹闭引流管2小时后再开放10分钟，交替进行48小时后拔管，冰袋放置膝关节前及左右两侧围成一圈，并采用弹力加压包裹冰袋一圈，松紧以能放入1手指为宜，起到固定冰袋和加压的作用，冰袋每天持续冰敷4小时，持续2天。当皮肤温度>15℃（WMY-01电子皮温测量仪）和冰袋温度>0℃时（激光温度测量仪）即更换冰袋。同时，两组患者均采行常规治疗护理，采用本科室相同康复锻炼计划进行功能锻炼。持续冰敷期间，严密观察患肢皮温，感觉运动情况和远端血液循环情况。当患肢出现麻木，疼痛和肿胀加重时，及时撤销冰袋，打开敷料查看皮肤及伤口和引流情况。

1.2.3 观察指标 切口引流量：记录两组患者术后24h，48h切口引流量；‚疼痛程度：采用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）^[4]评分两组术前、术后24h、48h的疼痛程度，0分为无痛，10分为最严重剧烈疼痛。ƒ肿胀程度： 肿胀值测量和计算方法^[5]：将膝关节置于伸直位，经髌骨中点测量患侧和健侧膝周长，测量和计算术前、术后24、48h的肿胀值。肿胀值(l/cm）=患侧周长-健侧周长。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS19.0进行统计学处理，计量资料采用卡方检验，计数资料采用独立样本t检验，检验水准ɑ=0.05。

2 结果

2.1两组患者术前VAS评分、肿胀值比较差异无统计学意义（P＞0.05），实验组患者术后24h、48h切口引流量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），实验组术后24,48小时VAS疼痛评分均低于对照组，差异有统计学学意义（P<0.05），实验组24,48h肿胀值均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01，（表1）。对照组出现3例伤口渗血，均为纱布内层少量渗血。实验组无一例出现伤口渗血。两组患者均未出现伤口感染、关节腔积血、深静脉血栓等并发症。

 表1 两组患者切口引流量，疼痛评分和肿胀程度的比较（χ±s）

组间比较，独立样本T检验，a：P＜0.05，b：P＜0.01

2.2 并发症 两组患者均无一例发生关节腔积血，积液，切口感染等并发症，实验组皮肤温度平均控制在11.3℃，无一例患者发生冻伤。

3 讨论

  膝关节置换术是一种治疗终末膝关节疾病的有效方法之一，但由于手术中膝关节截骨面积较多，关节囊的松解，软组织剥离和切除，再加上膝关节本身滑膜面积大，血管网丰富^[6]和止血带使用的缺血再灌注损伤^[7]，必然导致膝关节置换术术中和术后容易出血。术后常规放置引流管的作用就是预防切口血肿，防止切口并发症。因此，如何在减少引流量、减轻疼痛的同时减少并发症的发生成为临床研究的重点^[8]。有文献报道术后早期，短期夹闭引流管对于减少切口引流量和异体血输入量是一种简单有效的方法，且早期夹闭4小时比6小时更有意义。汤俊峰等^[9]对不同引流方法比较后也认为早期暂时夹闭引流管能减少切口引流量，夹闭时间以4小时为宜，且对伤口愈合无不良影响。膝关节置换术术后出血高峰主要集中在前12小时，尤其在术后4小时内最为明显^[10]，因此，减少术后切口引流量的最好时机在于术后早期夹管^[11]。术后早期短时夹闭引流管，使切口内的渗血积留在切口内，增加了关节腔的压力，一定程度上也起到压迫止血的作用^[11] 。由此可见，术后早期间断夹管是是减少术后切口引流量的可靠方法。本研究也证实了这一点，术后立即冰敷并夹闭引流管2小时后再开放10分钟，交替进行48小时后拔管，结果显示两组术后24h、48h切口引流量比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

此外，手术造成的血管损伤、充血扩张、微小血栓导致循环不畅，中性粒细胞、单核细胞等炎性物质在局部浸润，损伤部位及其周围组织血浆、纤维蛋白原等增多，使得组织间胶体渗透压增高，引起组织发生水肿，疼痛加剧^[12]。冷疗是经局部交感性反应引起血管收缩，从而改变外周血流量而改变血管通透性，从而达到减少渗出的作用^[13]。冰敷不仅可减少血流速度，降低局部组织温度和细胞代谢，减少有害信号的传导及炎症反应，而且还可减慢神经传递速度，降低末梢神经敏感性，从而达到减轻局部肿胀和疼痛的效果^[14]。许晓华等^[15]对全膝关节置换后30例患者给予持续加压冷疗30例给予高渗盐水间断冰敷，结果表明局部持续加压冷疗在减轻患者疼痛和肿胀等效果优于间断冰敷。本研究也证实了以上观点，术后立即冰敷，将冰袋放置膝关节前及左右两侧围成一圈，并采用弹力加压包裹冰袋一圈，松紧以能放入1手指为宜，起到固定冰袋和加压的作用，冰袋每天持续冰敷4小时，持续2天，结果显示两组术后24h,48h疼痛和肿胀值比较，差异有统计学意义（均P<0.01）。10%盐水冰袋在-18℃冰箱内置12h呈冰霜状，放在室温18-24℃持续3h仍为-4℃，低温持续时间长，在消融过程中为霜水混合物，与皮肤贴合好，根据患者体表温度和冰袋温度及时调整和更换冰袋，避免组织冻伤、肢体远端缺血，同时采用弹力绷带联合加压，保证了持续加压冰敷冷疗的效果，还有起到压迫的作用，二者具有协同促进的作用。

综上所述，临床护理干预对减少人工全膝关节置换术后并发症起着重要作用，通过本研究证实早期间断夹管联合持续加压冰敷不仅能减少术后切口引流量，减轻肿胀和缓解疼痛，从而加速患者康复，而且此方法操作简单易行，效果好，具有较好的临床应用价值。但本研究未对患者关节功能进行早期和后期随访观察，缺乏数据收集，需行进一步的完善。

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