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1.病例

患者：张XX、65岁、女性。主诉：左前臂摔后疼痛、畸形2小时。现病史：患者于2小时前骑电动三轮车摔倒，摔伤左前臂，伤后感伤处疼痛、畸形、左前臂桡侧可见皮肤擦伤、活动受限，无四肢湿冷，无腹痛，无恶心、呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁，院外未做特殊处理，急来诊，门诊行X线片检查示：1.左尺骨骨折 2.桡骨远端粉碎性骨折。初步诊断：1.左尺骨骨折 2桡骨远端粉碎性骨折（图1）。完成术前准备，待左前臂、腕部肿胀明显消退后，在臂丛麻醉行左尺桡骨骨折切开复位内固定手术。首先取尺骨背侧入路，显露尺骨骨折后复位，术中见尺骨中段呈粉碎性骨折，仔细复位减少剥离、以钢板螺钉固定，恢复尺骨长度，纠正成角畸形，C臂透视下示骨折位置可。遂处理左侧桡骨远端粉碎性骨折，取桡骨远端前方入路（Henry入路）。术中见骨折端粉碎，仔细复位骨折，解剖钢板骨折，再次透视见骨折位置可。遂冲洗、缝合、包扎。术毕。术后拍片示：左桡骨小头外脱位（图2）。查体：患者左前臂旋转功能，左肘关节伸屈受限。与患者协商后开始第二次手术。臂丛麻醉下，手法复位左桡骨头脱位，感弹性阻挡，复位失败。遂拆除尺骨切口缝线，取出钢板螺钉，手法复位左桡骨头后，拍片确认。在助手维持左桡骨头复位的情况下，再次复位固定左尺骨骨折骨折。透视下见肱桡和肱尺关节对合良好。在左前臂旋转、左肘部伸屈活动中未见桡骨小头脱位。冲洗、缝合。术后拍片见图三。术后前臂中立位石膏固定5周。解除外固定，行肘关节伸屈与前臂旋转功能锻炼，循序渐进，逐渐加大肘关节伸屈及前臂旋转力量及幅度，使伸屈旋转活动范围逐渐加大，术后患者前臂旋转和伸屈功能恢复良好。术后1月复查拍片示位置良好（图4）。

图一

图二

图三

图四

讨论：

Monteggia 骨折^[1]首先由Giovanni Monteggia 于1814年提出，为尺骨上 1/3 骨折合并桡骨头前脱位（现今最为常见的孟氏骨折）。随着专家学者对这种骨折损伤机制的观察和研究，孟氏骨折脱位的概念范围逐渐扩大。目前为止，Bado分型^[2]最为常用。对于明确诊断的孟氏骨折的治疗貌似非常简单，但现实却是如著名创伤专家Watson-jones所说：没有一种骨折会产生这么多的问题，其治疗是充满困难和失败。下面笔者就1例孟氏骨折伴桡骨远端骨折的治疗过程，谈谈孟氏折脱位诊疗方面的体会。

前臂骨折是一种非常复杂的骨折，处理起来非常棘手。如何正确处理骨折的相关问题，标准的诊疗流程至关重要。发现前臂近端1/3骨折，主管医师应当考虑孟氏骨折的可能性。在住院或门诊查体时应仔细，着重检查前臂的关节活动度和前臂旋转功能，然后按照阳性体征指导影像学检查。该患者的急诊医师申请正确的检查部位。但是，患者为孟氏骨折合并桡骨远端骨折，疼痛的原因使患者无法按照拍片医师的医嘱合理摆放患肢的位置，再加上影像医师没有足够的拍片经验，最终无法准确拍摄左前臂正侧位X线片。此时需要医生与患者、放射科沟通，在三者的共同努力下完成正确位置的拍片（怀疑孟氏骨折应加拍肘关节正侧位X线片）。对于合并肘关节脱位、尺骨冠突、桡骨头骨折的病人可在此基础上进一步完善肘关节CT检查，排除及明确合并损伤。完善检查后应仔细阅片，避免漏诊。正常情况下，无论前臂处于任何位置，桡骨干的长轴均应通过肱骨小头的中心^［³^］。反之，则考虑桡骨小头脱位或半脱位的可能性。 Lincoln等人^［⁴^］报道了单纯桡骨头向前脱位时尺骨有尺骨弓征。在正常侧位Ｘ线片，尺骨后缘是一条直线；若尺骨后缘出现尺骨向前突起的表现，即为尺骨弓征。这一方法在孟氏骨折的判断也十分有帮助，该患者术前拍片示：尺骨弓征阳性（图1）提示桡骨头脱位。

明确诊断后，儿童孟氏骨折常常闭合治疗，但成人的同种骨折则需手术干预。手术治疗孟氏骨折通常先闭合复位桡骨头脱位，大部分能够复位而不需要切开处理^［⁵^］。简单尺骨骨折一般很好解剖复位与固定，但对于粉碎性尺骨骨折解剖复位与固定困难。成人尺骨解剖有一定的向后成角的生理角度。这点在粉碎性尺骨骨折复位过程中显得异常重要。简单骨折只需预弯钢板，使之匹配近端尺骨弓弧度即可。而粉碎性尺骨骨折的固定，则需术者重建尺骨弓弧度，并可靠固定。该病例第一次尺骨固定后，未能重建尺骨生理弧度。反而，尺骨固定后有向前的反向弧度。此时尺骨可通过骨间膜向前牵桡骨，导致桡骨头脱位。公茂琪^［⁶^］指出：一定要突出解剖复位的重要性，在复杂骨折未能解剖复位的情况下，可加大尺骨向后的弧度。在这种情况下可使脱位的桡骨头复位并加强其稳定性，这一成角也被称为“良性成角”。该病例第二次手术重建尺骨弓，桡骨小头自动复位。另外，也有学者提出在孟氏骨折的治疗中，恢复尺骨正常长度同样重要的理论^［⁷^］。

当尺骨骨折复位后，术中应再次透视肘关节，评估肱桡关节对合情况。适度内、外翻应力伸屈活动肘关节、检查前臂旋转功能，如发现肘关节不稳，或者桡骨小头复位后脱位、甚至桡骨小头仍然处于脱位，内外侧韧带或肱桡关节则需探查显露，一般情况是软组织嵌入或是环状韧带完全断裂。术中需移走软组织，修复环状韧带（Kocher入路），修复侧副韧带。至此，大多数桡骨小头脱位都可良好复位并维持在解剖位置。

综上所述，只有在准确查体，正确的影像学资料采集，以及医生对骨折的深度认知和具备一定手术经验的情况下，才能避免孟氏骨折漏诊漏治。从而妥善治疗，改善预后。