体重管理在妊娠期糖尿病孕妇中的干预效果

戴莉  陈声容

[摘要]目的：探讨体重管理对妊娠期糖尿病孕妇的干预效果。方法：选择2015年12月—2017年12月在南京总医院产科门诊就诊的妊娠期糖尿病孕妇140名，根据随机数字将其随机分为观察组和对照组，两组各70例。观察组除接受常规产前检查及孕期指导外，还给予其进行系统化体重管理如健康教育、饮食管理、运动指导等；对照组仅给予其常规产前检查及孕期指导。观察两组孕妇接受体重管理后孕24周、孕28周、孕32周、孕36周糖尿病疾病相关知识；体重上涨幅度控制达标率；空腹血糖、糖化血红蛋白控制达标率；观察两组孕妇并发症，包括感染、羊水过多、酮症酸中毒、难产等的并发症。结果：两组孕妇在入院待产后复测体重、空腹血糖、糖化血红蛋白，观察组孕妇体重控制达标率优于对照组孕妇，差异具备统计学意义（P＜0.01），而观察组孕妇虽然空腹血糖控制达标率及糖化血红蛋白控制达标率优于对照组孕妇，但是差异不具备统计学意义（P＞0.05）；观察组孕妇感染发生率、难产发生率与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），而两组孕妇妊娠高血压、羊水过多和酮症酸中毒患病率差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组孕妇健康知识的四个维度糖尿病的日常注意事项、常规治疗药物的服用方法、日常饮食的基本要求、并发症的诱发因素的回答正确率均高于对照组孕妇，且差异具备统计学意义（P＜0.01）。结论：通过体重管理可有效促进糖尿病孕妇控制血糖水平，减少妊娠并发症的发生，有利于优生优育。

[关键词]  糖尿病孕妇  体重管理

近年来，随着社会的发展，人们生活水平得到明显提高，使肥胖、高血脂、高血压的人群也逐渐增多，孕妇孕期体重增加过度均呈上升趋势，造成了部分孕妇孕前成孕期超重甚至肥胖，有些进而导致妊娠期糖尿病（GDM），我国妊娠期糖尿病的发病率约为1%-5%，妊娠期糖尿病孕妇易发生妊娠期高血压疾病，巨大儿，羊水过多和产后出血等，再次妊娠时复发率高，另外，60%的妊娠期糖尿病孕妇最终将发生2型糖尿病^[1-3]。妊娠期糖尿病对胎儿、新生儿的影响也显著增高，巨大儿的发生率25%-40%，早产发生率为10%—25%。研究表明早在1990年美国孕期体重增加过度妇女占41.5%，2008年占42.5%；近年澳大利亚数据统计表明，全国超重和肥胖孕妇达40%^[4-5]。目前中国尚缺乏全国孕妇体重相关数据，但某些地区孕妇体重情况调查显示，孕期体重增加过度妇女占48.7%-50.9%^[6-7]，因此，开展有效体重管理干预，促进母婴健康，是当前面临的主要挑战之一。因此，本研究尝试使用控制体重对糖尿病孕妇进行干预，取得良好效果，现报告如下：

1.对象与方法

1.1研究对象

选择2015年12月—2017年12月在南京总医院产科门诊进行建档产检的妊娠期糖尿病孕妇作为研究对象，纳入标准：①根据2010年国际妊娠与糖尿病研究组织（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）制定的GDM诊断标准，确诊GDM的孕妇；②精神正常，具有一定沟通能力和书写能力；③自愿参与本研究。排除标准：①孕24周前已诊断为糖尿病；②比定期产检；③不在我院分娩。根据随机数字将140例入选的GDM孕妇随机分为观察组和对照组，两组各70例。

1.2方法

1.2.1  建立体重管理团队：体重管理团队成员包括产科专职医生两名、护士长一名、专职产科护士三名。管理小组由专职医生每周组织专职学习专科知识，两名专职产科护士主导管理患者，一名专职产科护士负责所有糖尿病孕妇数据登记及录入。

1.2.2  体重管理模式实施方法：观察组除接受常规产前检查及孕期指导外，还给予其进行系统化体重管理如健康教育、饮食管理、运动指导等，具体干预措施如下，所有观察组孕妇均建立完善孕期保健卡，进入系统围产期，进行常规围产期保健检查及定期孕妇学校健康教育，并根据中国营养学会研制的孕期体重管理模式进行指导，对其进行健康教育、饮食调节，控制体重，具体包括如下：①控制饮食：为孕妇制定合理个性化的饮食计划，告诉孕妇妊娠期糖尿病的严重性以及饮食治疗的重要性，使孕妇积极配合，在控制总热量摄取的情况下，做到营养均衡，以保证孕妇和胎儿的每日所需量，指导前应了解孕妇孕前、孕期的BMI值，根据BMI公式「BMI=体重（kg）/身高²」计算孕妇BMI值，根据2007年《中国营养师培训教材》推荐孕前BMI与体重增长推荐值为：孕前BMI<19.8，孕期体重适宜增加12.5∽18.0kg；孕前BMI<19.8∽26.6，孕期体重适宜增加11.5∽16.0kg；孕前BMI<26.0∽29.0，孕期体重适宜增加7.0∽11.5kg；孕前BMI>29.0，孕期体重适宜增加6.0∽6.8kg的标准监督孕妇^[8]，从而要求孕妇记录一日三餐的食物种类及重量，孕妇进食应包括主食、水果、豆制品、鲜奶、蛋类、肉类、鱼虾贝类、植物油、新鲜蔬菜等，其中荤素搭配、粗细搭配，肝脏最好每周使用1—2次，每次25g，蔬菜以绿叶菜为主，适量食用一些坚果类食物，每周固定时间称体重并记录，建立糖尿病孕妇微信管理群，要求孕妇定期通过微信方式传给责任护士，责任护士收集资料并计算体重值，根据孕妇具体情况以及每日膳食结构，及时作出调整以提高准确性。②运动指导：运动可以降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，对维持血糖稳定，较少降糖药的使用均有重要作用，在认真仔细评估后，排除禁忌症后，根据孕妇每日工作程度和体力活动情况，制定每周运动强度和频率，鼓励和指导孕妇做适量运动，如散步、游泳、孕妇瑜伽、孕期保健操等有氧运动，时间选择餐后1-2h，一般为30min左右，每周达到150min为宜，每次运动稍有出汗，或适度增加呼吸或心率，每次运动完成结束后，需要做舒展调整运动，以防运动停止后引起的不适感。运动时通过运动计步器统计数据，产检时再根据孕妇体重增长和血糖的值，调整饮食和运动方案，通过微信促使孕妇干预措施的持续进行，做到个体化的干预。运动中，告知孕妇随身携带饼干糖果，防治有低血压发生，及时服用。③健康宣教：每周二组织孕妇在门诊宣教室进行健康宣教，孕妇对妊娠期糖尿病的知识没有全面了解，还只停留在糖尿病对胎儿的危害，忽视了对母亲自身的影响、血糖与饮食、运动的关系，在宣教的过程中对孕妇全面的知识教育，全面教育的过程中也可提高孕妇学习的积极性和配合度，其中每位孕妇的文化程度、职业和生活环境的不同，存在的血糖波动问题也不同，同时也要因人而异，不同的人群采用不同的健康宣教内容和方式。饮食和运动相结合是控制体重、控制血糖不断改进的过程，要鼓励孕妇积极学习。④照顾者管理：积极开展以家庭为单位的情感支持，鼓励家属及孕妇持积极态度面对疾病，保持乐观情绪，告知家庭成员尤其丈夫的支持将会对孕妇的紧张情绪和压力起到很好的缓和作用。家庭成员应多和孕妇多沟通，丈夫应和胎儿说话，鼓励孕妇将负面情绪表达出来，帮助孕妇树立战胜疾病的信心⑤质量控制：所有参加研究孕妇一个月进行门诊随访，医生全面评估血糖情况，并针对血糖变化及时调整饮食、运动指导，

1.3  评价方法：观察两组孕妇体重上涨幅度控制达标率（体重控制在孕期 13 周时开始每周增加体重在 350~500 g 为达标，妊娠足月后，体重一共增加在12.5~15 kg 为达标）；空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、糖化血红蛋白（HbAlc）控制达标率（FPG及HbAlc两项指标检测为正常水平即控制达标）；观察两组孕妇妊娠并发症，包括感染、羊水过多、酮症酸中毒、难产等的并发症；我科根据糖尿病孕妇健康教育标准自行设计了糖尿病孕妇健康教育知识掌握程度调查问卷，该问卷由患者独立填写，调查内容包括疾病主要临床症状糖尿病的日常注意事项（10个条目问题），常规治疗药物的服用方法（8个条目问题），日常饮食的基本要求（12个条目问题），并发症的诱发因素四个维度（10个条目问题）。分别由护士在孕妇接受体重管理后孕24周、孕28周、孕32周、孕36周对其糖尿病疾病相关知识进行调研。

1.4 统计学方法  录入数据经双人核查，采用SPSS17.0进行统计学分析，计数资料以例数百分率表示，计量资料以均数±标准差表示，组间比较计数资料采用Fisher确切概率检验，计量资料采用t检验。P＜0.05，P＜0.01为差异有统计学意义

2 结果

2.1 一般资料

观察组70例孕妇平均年龄（29.48±4.33）岁，体重（64.31±5.38）kg，身高（162.40±5.88）cm，大专及以上学历42例，占60.0%；对照组70例孕妇平均年龄（29.71±4.27）岁，体重（65.48±6.49）kg，身高（162.86±5.45）cm，大专及以上学历41例，占58.6%；统计结果表明两组孕妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组孕妇关键指标控制达标情况

两组孕妇在入院待产后复测体重、空腹血糖、糖化血红蛋白，观察组孕妇体重控制达标率优于对照组孕妇，差异具备统计学意义（P＜0.01），而观察组孕妇虽然空腹血糖控制达标率及糖化血红蛋白控制达标率优于对照组孕妇，但是差异不具备统计学意义（P＞0.05），详见表一。

表1  两组孕妇关键指标控制达标情况

2.3两组孕妇妊娠并发症比较

观察组孕妇感染发生率、难产发生率与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），而两组孕妇妊娠高血压、羊水过多和酮症酸中毒患病率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2  两组孕妇妊娠并发症比较

2.4 两组孕妇健康教育知识掌握程度情况分析

观察组孕妇健康知识的四个维度糖尿病的日常注意事项、常规治疗药物的服用方法、日常饮食的基本要求、并发症的诱发因素的回答正确率均高于对照组孕妇，且差异具备统计学意义（P＜0.01）。

表3 两组孕妇健康教育知识掌握程度分析

3 讨论

 妊娠期糖尿病孕妇易发生高血压疾病、巨大儿、羊水过多和产后出血等，同时再次妊娠时发生率高，另外，约60%的妊娠期糖尿病孕妇最终将发生2型糖尿病。妊娠期糖尿病对胎儿、新生儿的影响也显著增加，巨大儿的发生率为25%-40%,早产发生率为10%-25%。因此，对妊娠期糖尿病孕妇进行体重干预，有效控制血糖，较少并发症的发生已成为医护人员关注的重点。Peyrot等指出^[9]，认知行为疗法可以使患者以积极、现实的视角，面对由糖尿病引起的多种问题，运用合理的观念，达到减轻痛苦、增强治疗冬动机，促进积极的自我护理的目的。因此，对糖尿病患者进行健康指导和干预，可促使他们采取有利于健康的生活方式，达到有效控制血糖的目的。

    妊娠期妇女承受来自社会、家庭、单位以及自身角色转变等多方面的压力，容易产生情绪低落、抑郁烦躁等不良心理问题。妊娠期心理问题不仅影响孕妇的身心健康，还会影响胎儿的生长发育，给家庭、社会带来承重的负担。有报道显示，首次诊断妊娠期糖尿病的孕妇抑郁评分明显高于血糖正常的孕妇。大量的研究报告指出，孕期体重增长过多易导致体内代谢紊乱，脂肪细胞增大，胰岛素抵抗加重，糖耐量降低，从而使血糖升高，妊娠期糖尿病发生率增加，同时高血糖又加重脂代谢紊乱微血管病变，使妊娠期血脂血压等指标升高，从而诱发产后出血感染等多种并发症妊娠期糖尿病还是巨大儿发生的重要危险因素，有研究认为孕妇体重超标肥胖也可增加巨大儿的发生风险。大量研究均表明，有效控制妊娠期糖尿病患者的孕期体重，可有效改善患者焦虑、抑郁症状，提高患者生活质量，降低不良妊娠结局的发生。而本次研究通过体重管理方法，帮助患者合理饮食、运动及控制与糖尿病妊娠孕妇的关键指标。为了提高妊娠期糖尿病孕妇对体重管理依从性，根据孕妇不同情况制定个体化干预，并对孕妇进行评估和动态调整，不断强调体重适宜增长的好处和不当增长可能给母婴带来的危害，整个孕期定期开展孕期营养和体重管理讲座，结合每次产检和绘制孕期体重增长曲线表，对其体重增长情况进行全程评价和监督以保证干预的效果。结果显示，两组孕妇在入院待产后复测体重、空腹血糖、糖化血红蛋白，观察组孕妇体重控制达标率优于对照组孕妇，差异具备统计学意义（P＜0.01），而观察组孕妇虽然空腹血糖控制达标率及糖化血红蛋白控制达标率优于对照组孕妇，但是差异不具备统计学意义（P＞0.05）；观察组孕妇健康知识的四个维度糖尿病的日常注意事项、常规治疗药物的服用方法、日常饮食的基本要求、并发症的诱发因素的回答正确率均高于对照组孕妇，且差异具备统计学意义（P＜0.01）。因此两组患者中观察组的妊娠结局也优于对照组。

     综上所述，系统性护理干预体重的实施，对孕妇而言，有效控制体重增长，有助于控制及改善病情，降低不良妊娠结局，这对于优生优育、确保母婴健康具有重要意义，本文着重研究体重管理在糖尿病妊娠孕妇中的应用，而大量的研究报告指出，孕期体重增长过多易导致体内代谢紊乱，脂肪细胞增大，胰岛素抵抗加重，糖耐量降低，从而使血糖升高，妊娠期糖尿病发生率增加等问题，后期我科将会扩大研究样本量及样本类型，将体重管理的方法应用到各类型孕妇中，争取取得更多的临床成果。

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