临床肿瘤学稿件信息
老年癌症患者疼痛相关影响因素与护理干预的研究进展
赵源
（北京中医药大学东直门医院呼吸科，北京市东城区，100010）
摘要： 对老年癌症患者癌痛的概念、癌痛的评估工具、癌痛的影响因素、癌痛的护理干预方法进行综述，建议护理人员要掌握影响老年患者癌痛的影响因素,针对老年癌痛采取积极的镇痛措施,缓解老年患者的癌痛程度,从而提高老年癌症患者的生活质量。
癌症是老年患者最常见的死亡原因之一，近年来其发病率在国内有上升趋势。疼痛是癌症患者常见的伴随症状之一，是癌症患者自觉症状中发生率最高，最令患者痛苦的症状。然而,多项调查[1]显示癌症患者的疼痛控制不甚理想。疼痛对老年癌症患者的躯体功能、角色功能和社会功能都有一定的负面影响,疼痛使老年癌症患者整体生活质量下降[2]。有效的疼痛护理对改善老年癌症患者的生活质量非常重要，现将近年来老年癌症患者疼痛影响因素与护理干预的研究进展综述如下。
1 癌痛的概念
国际疼痛学会 (International Associationfor the Study of Pain, IASP) 将疼痛定义更新为“一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验” [3]。美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN) 成人癌性疼痛（简称癌痛）指南指出，癌痛是癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗引起的疼痛，通常是慢性疼痛[4]。癌痛从心理、生理、精神以及社会多个方面干扰和破坏患者的生存质量，使患者异常痛苦。
2 癌痛的评估工具
2.1 视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS） 该法采用10cm长的直线，两端分别标有“无疼痛”（0）和“最严重的疼痛”（10），让患者在线上最能反映自己疼痛程度的地方划一条交叉线，数字越大代表疼痛越严重。
2.2 数字评估量表（Numerical Rating Scale，NRS）该法用0 ～ 10 分代表不同的程度，0为无痛，10为剧痛，让患者圈出最能表示自己疼痛程度的数字，数字越大代表疼痛越严重。ＮＲＳ 与ＶＡＳ有很高的相似度，信效度高，临床常联合两种及以上方法对癌痛患者进行评估，但不适合文化程度较低或认知功能损害者。李彩云等[5]运用NRS评分把疼痛作为第五大生命体征记录在患者的疼痛表格中，方便医务人员检测患者的疼痛情况，临床效果较为满意。
2.3 语言评估量表（Verbal Rating Scale，VRS） 该法根据患者主诉，把疼痛程度分为四级：0 级为无疼痛；Ⅰ级为轻度疼痛，疼痛可以忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级为中度疼痛，疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；Ⅲ级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。VRS是护士评价患者疼痛的一种方式，通过倾听患者的主诉来判断患者的疼痛程度，因此需要对护士进行疼痛教育，以提高护士疼痛评估的实践能力[6]。但对于无法表达的患者，VRS 无法起效。
2.4 Wong-Banker 面部表情量表法（FPS-R） 该法是用6种面部表情从微笑、悲伤到哭泣的图画来表达疼痛程度，要求患者选择其中一个脸谱来表达现在的疼痛程度。该法易于掌握，表达能力丧失者的疼痛患者也可以使用。
2.5 简式疼痛调查量表（Brief Pain Inventory，BPI） BPI评估的内容包括疼痛强度、疼痛对患者生存质量的影响、疼痛部位和镇痛疗效4个部分。该量表简单易行，信度及效度均较可靠，是目前公认的癌痛最佳评估工具之一[7]。
3 癌痛的影响因素
3.1 患者的因素
3.1.1 心理因素 老年癌症患者常出现情感障碍、抑郁、焦虑、不确定感和绝望等心理问题，不仅影响痛阀，而且影响患者应对疼痛的方式。程少会等[8]对64例癌痛患者的焦虑状态进行分析，得出癌痛焦虑发生率为48．4％ ,且焦虑程度与癌痛程度呈正相关。张天燕等[9]对234例癌症患者进行研究，伴有癌性疼痛的124例为癌痛组，不伴有疼痛的110例为对照组，发现抑郁的总发生率为56．41％，而癌痛组抑郁症状的发生率(70．9％)明显高于无痛组抑郁发生率(36．36％)。
3.1.2 认知因素 林小燕等[10]调查了228例癌症患者对癌痛治疗药物的认知情况，其中有72．5％的癌症患者认为只有在疼痛无法忍受时才服用止痛药，在对阿片类药物的使用上存在的误区主要有：77．50％的患者认为长期服用阿片类镇痛药会成瘾、75．74％患者认为使用吗啡类药物的剂量与病情的严重程度相关、61．30％患者在使用阿片类药物出现呕吐、便秘等反应时选择立即停药、51．43％患者认为一旦使用阿片类药物就可能需要终生用药，通过本次调查得出癌痛患者疼痛知识匮乏影响了镇痛治疗的依从性和镇痛效果。因此在临床中，我们要对癌痛患者给予必要的用药宣教，消除患者对药物不良反应的错误认知，提高用药的依从性。
3.1.3 家庭支持因素 患者家属在癌痛控制中扮演着重要角色[11]，有研究发现家属的表现可影响患者对治疗的态度和信心[12]。诸葛晶哲[13]研究发现家属参与患者教育能够有效的提高对癌痛的治疗效果,提高患者的生活质量；何学琳等[14]对68例癌症患者的生存质量和家庭功能进行调查，结果显示家庭功能与患者情绪功能、认知功能、社会功能、家庭亲密度呈正相关，与患者机体疼痛、便秘存在呈负相关。家属是患者的照料者，疗效的观察者，为医护人员提供重要的参考信息，并参与患者治疗措施的决策，在患者情绪管理上也占有重要地位。因此，良好的家庭支持和亲密关系对癌症患者疼痛的缓解有积极影响，患者家属若能及时给予患者鼓励与安慰，及时协助患者调整情绪，将会对癌痛控制效果起到很大作用。
此外，有些老年癌痛患者压抑自己的感受，觉得能忍则忍，不如实告知医护人员实情也导致对癌痛的控制不佳。因此，老年癌症患者的心理因素、认知因素以及家庭功能等均影响着癌痛治疗的依从性和镇痛效果。
3.2.1 缺乏癌痛控制知识 护理人员缺乏癌痛护理的相关知识，阻碍了癌痛的有效控制。吴超[15]对保定市500名医护人员对癌痛认知情况进行抽样调查，结果显示医护人员癌痛管理知识缺乏是临床癌痛不能有效控制的主要因素。汪晖等[16]采用自行设计的问卷对345名护理人员进行疼痛知识、行为及态度的调查，结果显示护士对疼痛管理知识的掌握尚显不足,在积极进行疼痛治疗及护理的行为方面有待于提高。因此，医院管理者应当加强对医护人员癌痛相关知识的培训力度，采取有效的培训措施,提升应对癌痛的能力。
3.2.2 癌痛评估不充分 赵娜等[17]对医护人员癌痛评估不一致做了原因分析，发现护士存在的主要问题有对患者癌痛重视不够、忽视癌痛动态变化、代替患者进行评估、评估量表内容不熟悉、缺乏疼痛评估文书记录等。此外，我国的医疗体制，如对止痛药物控制过严、治疗费用过高、护士配备不足等均影响着癌痛控制措施的实施，影响着癌痛控制的效果。
4 癌痛的护理干预方法
4.1 正确完成癌痛患者的疼痛评估 NCCN成人癌痛临床实践指南，指出疼痛评估应遵循以下几个原则[18]：疼痛评估是一个动态过程，要贯穿治疗期的始终；疼痛是患者的主观感受，要把患者的主诉和自我评估作为评估疼痛的金标准；对疼痛的评估要全面，包括强度、性质、部位、范围、发作和持续时间、加重和缓解因素等；要注重心理状况的评估，注意观察患者的精神状态和相关心理社会因素；选择信效度高的评估工具，提高评估效果。只有对癌痛做到了正确合理的评估与记录，医师才能准确地对症下药，真正地缓解患者的疼痛，提高患者的生活质量。
4.2 心理护理与健康教育 心理护理包括耐心地与患者进行沟通交流，深入了解患者的心理状态，鼓励患者宣泄其负面情绪，同时鼓励患者朋友及家人积极与患者进行交流，还可以通过音乐、放松训练等缓解患者的心理负担。健康教育指采用通俗易懂的方式给患者及家属介绍癌痛治疗相关方面的知识，让患者和家属正确认识癌痛，消除疑虑和负面思想，积极治疗。尹晓玲等[19]研究了心理干预对癌痛病人生命质量及免疫功能的影响，发现有效的心理干预，很大程度上改善了癌痛病人的焦虑、抑郁情绪，减轻病人的应激反应，减轻免疫抑制，减轻疼痛。马陈等[20]探讨了音乐疗法对癌症患者负面情绪及疼痛的影响，结果发现在常规护理的基础上加用音乐疗法能有效改善癌症患者的焦虑、抑郁状态并在控制疼痛症状方面有良好效果。因此，对患者进行心理干预和健康教育能够缓解患者的心理负担，有利于癌痛的控制，提高患者生存质量。
4.3 建立患者的家庭及社会支持系统 癌症患者癌痛的缓解不但与自身病情及治疗措施相关，而且与自身的状态及家庭、社会关切程度呈正相关，故要对患者的家庭及社会支持系统给予足够的重视和构建[15]。有研究显示家属对患者的包容，家属的鼓励安慰以及家属的心理状态等都是可能影响患者治疗的因素[21]。张天燕等[22]对癌症患者生存质量影响因素分析发现癌症患者获得的社会支持越多,其感知的生存质量可能越好。所以鼓励患者参加社会活动，争取亲属及社会的支持，使患者受到正性的影响，有利于克服悲观抑郁的情绪，树立应对疾病的信心和勇气，用积极的心理情感阻断疼痛的恶性循环。
4.4 中医特色护理 中医特色护理是以“整体观念”和“辨证施护”为理论指导的护理技能性应用科学。具有形式多样，提高痛域，成本较低等优点。陈明霞等[23]研究发现在麻醉药品治疗的基础上联合穴位按摩可以有效缓解癌性疼痛；杨思福[24]在口服卡马西平治疗的基础上联合针刺疗法，结果发现针、药并用是一种治疗癌症患者神经病理性疼痛的有效方法。冉霄等[25]研究发现在镇痛药物运用的基础上配合针刺及耳穴压丸可以有效改善癌痛，有效改善患者的生活质量，有效延长癌症患者的生存周期；杨春娣等[26]在三阶梯止痛护理的基础上实施中医护理，包括艾灸疗法、中药外敷、穴位注射等，能够更好的缓解癌痛程度，减轻止痛药物的毒副作用，提高患者生活质量和满意度。但近几年有关中医护理对癌痛控制效果的研究较少，建议可以对此方面进行深入研究。
5 小结
综上所述,老年癌性疼痛是一种生理、心理、社会的复杂体验,疼痛给老年癌症患者的生活质量造成负面影响，护理人员要掌握影响癌痛的相关因素,针对老年癌症疼痛采取积极的镇痛措施,缓解癌痛程度,从而提高老年癌症患者的生活质量。
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