178例超早产儿出院至生后1岁体格追赶的纵向研究

屈小莉1、陈杰荣1、陈雪雨2、赵晓雯2、钟霞1、孙宾宾1（南方医科大学附属深圳市妇幼保健院，邮编：518017  1、儿童心理与康复科  2、新生儿科）通讯作者：江雯1

[摘 要] 

目的：分析超早产儿出院至生后1岁体格追赶生长的特点，探讨其追赶生长规律。 方法：选择从2013年8月至2018年4月我院成功救治并随访的超早产儿178例（男103例，女75例）进行临床研究。对其出院后至生后 1岁内的体重、身长及头围分别按实际月龄及纠正月龄参照足月儿生长标准进行 Z 评分评估并分析。结果：超早产儿出院至生后1岁体重、身长和头围均出现追赶性生长，出院至纠胎龄3个月身长生长速度最慢，纠正胎龄4-9个月头围生长速度最慢。出院后最快的增长阶段在实际月龄4-6 月。 结论：出院后至生后6月龄内是超早期早产的快速生长期；体重与身长、头围的变化存在不均衡性。 

[关 键 词] 超早产儿；追赶生长；Z 评分

Abstract: Objective To explore the catch-up growth characteristics of the extreme premature infants during the time from discharge to the age of 1 year after birth, and study the growth rhythm of catching up. Methods One hundred and seventy-eight (103 males and 75 females) ultra-early preterm infants were enrolled and followed up from August, 2013 to April, 2018. The weight, length and head circumference were evaluated by Z score according to the criterions of actual age and corrected age. Results The extreme premature infants showed catch-up growth in weight, length and head circumference in the first year of life. The growth velocity in length was the lowest within 3 months of correlated age. There was the poorest head circumference growth from 4 to 9 months of correlated age. The best catch-up growth velocity was in the time from 4 to 6 months after birth. Conclusions: The fastest catch-up growth period of extreme premature infants was in the time from discharge to 6 months after birth; there is an imbalance between the growth velocity of weight and length.

  Key words: Extreme preterm infants; Catch-up growth; Z scores

超早产儿 (extreme premature infants,EPI) [1]是指出生胎龄<28周的早产儿，由于器官发育极不成熟,易出现多种合并症,死亡率和致残率均很高。在我国EPI长期以来被归于晚期流产儿范畴。伴随早产儿救治技术的发展,EPI存活率均有明显提升 [2]。超早产儿由于宫内储备不足，出生后极易发生感染等并发症，其远期生存质量也往往存在明显问题，而生长发育迟缓即为诸多问题之一^[3]。不同胎龄的新生儿出生身长是反映新生儿体格发育的重要指标之一，Sharma等研究发现，纠正胎龄至40周时，生长偏离的发生率可高达50%^[4]。而刘孝美等^[5]对我国早产儿出院后营养研究现状的供词分析显示，现阶段国内有关早产儿出院后与身长相关的营养研究仍总体较少。本研究通过跟踪随访178 名出生胎龄小于28周的超早产儿出院后至生后1岁的体格生长情况，对目前积极干预条件下早产儿的体格生长规律进行初步探讨，以指导临床干预工作。

1资料与方法

1.1 对象

选择自2013年8月-2018年4月我院成功救治并随访的超早产儿178例进行临床研究。其中男103例，女75例，出生胎龄23-27⁺⁶周，出生体重480g-2800g（中位数为905g）。

纳入标准：出生胎龄<28周并成功救治的活产儿。

排除标准：（1）先天消化道畸形的新生儿。（2）合并遗传代谢性疾病的新生儿，如甲状腺疾病、胰岛功能受损等。（3）出生后使用糖皮质激素、母亲孕期长期使用糖皮质激素的新生儿。（4）合并重度支气管肺发育不良生后5月龄尚未脱氧者；（5）合并中重度肺动脉高压者。

1.2 方法

    1.2.1体格发育指标的追踪监测

出生体重及身长由新生儿科获得，在高危儿干预中心定期随访检查时监测生后各月龄段身长、体重及头围 ，纠胎龄6月龄内每月测量一次，纠正胎龄6-12月龄至少每2月1次 ，测量方法参照《儿童保健学》第3版，体重精确至0.1kg，身长、头围精确至 0.1 cm。

1.2.2营养干预原则

参照2006年欧洲儿科胃肠、肝病、营养学会发表的《早产儿出院后喂养指南》和2016年《中华儿科杂志》编辑委员会、中华儿科学分会新生儿学组和儿童保健学组撰写的《早产/低出生体重儿出院后喂养建议》，根据出院时营养风险程度评估选择喂养方案^[6-7]，辅食添加参照《7~24月龄婴幼儿喂养指南》进行个体化营养指导。理想追赶目标：体格生长各项指标在纠正胎龄时，适于胎龄儿达到P25-P50,小于胎龄儿>P10,注意避免体重/身长>P90，以满足正常生长和追赶性生长两方面的需求。

1.2.3统计学分析

应用 Z 评分分析法^[8]，参照 2005 年中国九城市儿童体格发育的衡量数字，每个个体均分别采用实际月龄及纠正月龄较正常足月儿体格生长标准进行 Z 值的计算 ， Z= ，式中 x 为分析指标的个体观察值 ，Md 、S 为参考标准的中位数与标准差。 同时以△Z表示每个个体相邻两个阶段体格生长 Z 值的变化。 应用 SPSS 15.0 统计软件对以上数据进行处理 ，计算出各月龄段 Z 值及△Z值的中位数。

2结果

    2.1出生一般情况

178例超早产儿，出生体重为480g-2800g（中位数为905g），胎龄分布，样本含量及所占百分比如图1所示。

 

 

 

 

 

 

 

图1出生一般情况

2.2  1岁内各纠正月龄体格生长指标 Z 值分析

从纠正月龄看，发现从纠正胎龄40周开始 ，各月龄段体重、身高、头围Z值中位数均呈波动性变化且每个纠正月龄段均大于-SD ，而至纠正胎龄9个月时个Z值中位数均未能大于0。就Z值中位数而言，纠正月龄 0-3个月时身长最低；4-9月龄头围最低（表1、图2）。

2.3  1岁以内各实际月龄体格生长指标 Z 值分析

从实际月龄看，体重、身长、头围的Z值曲线随着月龄增长而上升，按照超早产儿追赶性生长>-2SD为追赶完成的判断标准，体重平均在6个月追赶完成，身长和头围到9个月后基本追赶完成。 在6月龄时，37.76%超早产儿完成体重追赶，17.35%完成头围追赶，7.14%完成身高追赶 ；1岁时75.51%的完成体重追赶，67.34%的完成头围追赶，59.18%完成身高追赶。体重追赶早于头围追赶，头围追赶早于身长的追赶（表1、图3）。

表1各纠正/实际月龄体格生长z值构成

 

 

图2  各纠正月龄z值中位数体格生长曲线图                                                       

 

 

 

 

 

 

 

图 3  各实际月龄z值中位数体格生长曲线图

 

 

 

 

 

 

 

 2.4 各月龄段间体格生长指标的 △Z值变化

   178例超早产儿出院后首次就诊月龄所占百分比分别为：2月龄（6.83%），3月龄（40.37%）, 4月龄（31.68%），其他月龄（21.12%），因实际月龄2-3，10-12月龄样本数量较少，暂不予讨论。△Z值体重呈逐渐减小趋势, 身长除5-6月龄外均呈逐渐减小趋势,头围的增长则为波动性下降。生后3-5月龄体重△Z值最大，5-6月龄身长△Z值最大，3-4月龄头围△Z值最大（表2）。

                    表2按实际月龄计算的各指标△Z值变化                     

 

3 讨论

本研究中超早产儿持续随访，得到了较好的早期营养干预。

从纠正月龄标准评价结果看，在及时的干预下超早产儿各体格指标可接近正常足月儿水平，各纠正月龄段体重、身高、头围均呈波动性增长。本研究显示经过较积极的营养干预，体重在较早时期已达到理想的追赶目标，而被忽视的身高和头围落后情况则更为突出。本研究结果采用纠正胎龄后与正常足月儿Z值中位数进行比较，各体格指标出现明显波动性，提示早产儿出生后与正常足月儿生长轨迹不同，可能存在自身生长规律。鉴于目前尚无可供早产儿使用的生长标准，多数只能采用纠正胎龄后参照足月儿的生长标准进行比较，而对于胎龄校正的时间尚未有明确规定，一般界定为2 岁,超早产儿可以纠正至3岁 ^[9]。对我国早产儿出院后营养研究现状的供词分析^[5]显示，出院后的营养与体重追赶已十分受重视，而有关早产儿出院后与身长相关的营养研究仍总体较少。一方面早期营养不足可影响早产儿体格生长及智能发育^[10] ，另一方面营养过度又可能增加远期发生慢性病的风险^[11-13]。何为适宜追赶目前仍未有定论，本研究结果显示早产儿追赶生长过程中存在不平衡性，应予以重视。

从实际月龄看，超早产儿出院至生后1岁各体格指标均呈现追赶性生长，出院后各指标增长最快的阶段在实际4~6月龄间 ，在8-9月龄时各体格指标均达到或接近正常足月儿童-2SD。提示出院至生后6个月是超早产儿追赶生长的黄金时期，这与目前普遍认为的低出生体重儿生长追赶的最佳时期是生后第1年，尤其是前半年相符。就追赶曲线而言，超早产儿于生后8-9月龄极大接近足月儿体格水平。体格追赶三条曲线中以身长追赶最为困难。有研究证实，早产儿尤其是极低出生体重儿骨强度极其偏低，以低骨矿物化为特征，其负面影响可持续发生在早产儿生后6年之久^[14]。目前对于早产儿的生后护理及营养支持，仍不能达到与子宫内环境相匹配的理想性生长和骨发育^[15]。近些年的研究发现单从骨营养方面考虑并不能完全解释早产儿骨代谢疾病的发生，生物力学理论对早产儿代谢性骨病的发生是一种极为有益的补充^[16]。早产儿在宫内活动较少，生后较足月儿缺乏活动，其低骨负荷使力学平衡器受到的刺激减少，从而导致骨质吸收增加，合成减少^[17] ，从而影响身长增长。目前大部分文献都证实早产儿追赶生长对其身高发育具有促进作用，但期间的定量关系仍不清楚。

4.小结

从本研究对超早产儿出院至生后1岁内各体格指标 Z 值的比对发现，分别按纠正和实际月龄评估时早产儿体格评价的结果可有较大差别。按纠正月龄评价，早期可较准确判定早产儿的营养状况；而按实际月龄评价，后期则可较明确与正常足月儿间的追赶差距。早产儿尤其是超早产儿作为有别于正常足月儿的群体，如何选择合适的体格发育评价标准和方法有待后续研究。

4.本研究局限性

   本研究较大月龄段样本流失量较多，仅代表本地区本院特点，后续尚需多中心大样本研究，并持续观察这部分超早产儿的持续及远期发育情况。试图寻找影响体格追赶生长的相关因素，建立模型，探究早产儿的生长发育规律，把握黄金追赶生长期。

 

 

 

 

 

 

参考文献

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