64排螺旋CT平扫经网膜右静脉曲面重建、多平面重建及最大密度投影对大网膜扭转的诊断价值

东莞市大朗医院放射科  贺新朱 叶浩祥 林元锋

The diagnostic value of 64-slice spiral CT plain scan and curvey plain reconstruction of right omentum vein and multiplanar reconstruction and maximum intensity projection in  the diagnosis of greater omentum torsion.

 

摘要：目的：探讨64排螺旋CT平扫经网膜右静脉血管曲面重建,再结合多平面重建及最大密度投影对大网膜扭转的诊断价值。方法：将5例前腹部包块疑似大网膜扭转的64排螺旋CT平扫数据传到工作站，对右侧胃网膜静脉采用vasculer程序进行曲面重建（curvey plain reconstruction CPR）。再结合多平面重建、最大密度投影等后处理。结果：CPR重建能显示网膜右静脉与扭转蒂之间的血管的联系。多平面重建能显示包块位于前腹部，无肠管进入包块内。最大密度投影能显示包块内的旋涡状血管。结论：64排螺旋CT平扫及大网膜右静脉曲面重建，再结合多平面重建、最大密度投影，能于术前准确诊断大网膜扭转。

关键词：大网膜扭转；多平面重建；最大密度投影；曲面重建

Abstract: Objective:To evaluate the diagnostic value of 64-slice spiral CT plain scan and curvey plain reconstruction of right omentum vein and multiplanar reconstruction and maximum intensity projection in the diagnosis of greater omentum torsion. Method: To transmit 5 cases of 64-slice spiral CT plain scan data of former abdominal mass suspected omental torsion to the workstation. In addition, doing curvey plain reconstruction(CPR) with vasculer procedure on right omentum vein . Then, combining with multi-planar reconstruction and maximum intensity projection. Result: Multi-planar reconstruction showed that the mass was located in the anterior abdomen and no intestine entered the mass. The maximum density projection showed the spiral blood vessels within the mass. The CPR reconstruction can show the connection between the  right omentum vein and the torsion pedicle. Conclusion: 64-slice spiral CT plain scan and right omentum vein CPR combined with multi-planar reconstruction and the maximum intensity projection, which can accurately diagnose omental torsion before surgery.

Key words: Omental torsion； multi-planar reconstruction； the maximum intensity projection； curvey plain reconstruction（CPR ）.

大网膜扭转为外科急腹症^【1】，由Marchett于1851年首次报道，发病率低，至今文献能检索到的病例总共约300余例^【2】，以中青年多见，发病年龄多见于20-50岁中青年，儿童及老年人极少见，男性多于女性，男女比例为2:1。本病临床表现无特异性突发性腹痛为其主要临床症状，多为绞痛，表现为持续进行性，活动可使疼痛加重。常有腹部压痛、反跳痛、肌紧张。体温多不升高或轻微升高，白细胞正常或稍增高，与急性阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎、胃肠穿孔等疾病相似。既往急腹症的常规检查手段有X线平片、超声，但对大网膜扭转的诊断价值有限，MRI对大网膜扭转的诊断国内未见相关报道。CT诊断报道少见，通常CT检查能够发现前腹部肿块样病灶，但对大网膜扭转本身的征象认识不足，容易误诊^[5]。既往文献报道术前诊断准确率不足10%^【2】，误诊率接近100%。常需手术探查，才能明确诊断。常规剖腹探查对患者创伤较大，故术前准确诊断具有重要的临床意义。

随着64排螺旋CT的广泛应用以及其强大的后处理功能，尤其是vascural程序可对大网膜右静脉进行曲面重建（CPR），之后通过旋转至适当角度，再行最大密度投影，能显示双侧大网膜动静脉伴行，并在扭转蒂部聚集。这一后处理功能可明确大网膜动静脉与扭转蒂之间的联系，能于术前对大网膜扭转作出准确诊断；且无创伤；也无需增强。操作简单快捷，具有强大优势。本文通过对我院收治的5例大网膜扭转形成的包块，经64排螺旋CT平扫后，行大网膜右静脉曲面重建（CPR），再结合多平面重建及最大密度投影， 均作出正确诊断。现就其CT的一些特殊表现报道如下：

 

1.一般资料：

收集本院自2014年2月——2018年10月大网膜扭转患者5例，男4例，女1例，最小年龄34岁，最大年龄60岁。平均年龄46岁。5例均有腹部疼痛，其中4例为剧痛；1例腹痛可忍受，且站立时腹痛较重，平卧时缓解。4例合并腹股沟疝（左2例，右2例）；1例CT平扫可见右侧腹股沟内环口扩大，无腹股沟疝。4例有中量腹腔积液，1例无腹腔积液。3例临床疑诊急性阑尾炎。1例门诊CT发现双侧输尿管盆腔段结石并发双肾重度积水；左前腹部包块，下端疝入左侧腹股沟管及阴囊内。1例临床疑诊为胆囊结石。实验室检查：5例患者均有白细胞计数及中性粒细胞百分比增高。4例行外科手术治疗；1例经保守治疗；均痊愈出院。

 

2.方法：采用西门子公司64排128层螺旋CT机检查，常规螺旋CT扫描：扫描范围包括：上缘从膈顶，下缘至附睾，在患者平静呼吸状态屏气的情况下以120KV,210mAs,床进速度33.4 mm/s，层厚0.6mm，螺距0.6进行扫描。将上述5例平扫后疑为大网膜扭转的容积数据传到工作站，选用vasculer工作程序，对网膜右静脉进行曲面重建。重建层厚0.6 mm，层间隔0.6 mm。探针轨迹起于门静脉主干，于胰头部水平，在肠系膜上静脉右前方，找到胃网膜右静脉汇入点，再沿着胃网膜右静脉逐段追踪，一直到达大网膜扭转蒂部。再结合多平面重建及最大密度投影等后处理方法，对大网膜右静脉血管与扭转蒂之间的血管的联系进行仔细观察，达到最佳显示。

3. 结果:5例患者平扫呈“星云状”密度包块，如图1、图6。包块横轴面最大密度投影可见“旋涡状”血管团，如图2、图7。大网膜右静脉CPR重建均显示其与扭转蒂内血管的联系，如图3、图9。包块纵轴面最大密度投影显示血管呈“树叉状”，并可见双侧大网膜动静脉伴行，如图8。4例经手术治疗，切除后大体标本如图4。病理结果如图5。1例经保守治疗并分别于6天、12天、18天后复查CT，6天后复查显示扭转蒂上移至右前腹部，其内部血管明显增粗，血管间隙增宽，冠状位最大密度投影显示“树叉状”消失，血管呈平行排列。其周围脂肪密度增高，如图10。12天后复查，扭转蒂进一步松解，如图11。18天后复查，见扭转蒂消失，仅可见大网膜血管稍有增粗。冠状位最大密度投影显示平行排列的血管间隙进一步增宽。如图12。根据以上CT表现，5例患者均被作出大网膜扭转的诊断，4例经手术证实，1例经保守治疗，并追踪复查证实。

4. 讨论： 

既往文献报道大网膜扭转是一种罕见的外科急腹症^[1]。本病根据发生的原因分为原发性和继发性。原发性大网膜扭转病因不明，可能与大网膜的解剖形态异常（如过长）、位置改变（如剧烈运动、突然改变体位、过饱后引起的胃肠蠕动、腹内压力的改变）有关^[3]；继发性即继发于其它疾病，如腹腔肿瘤、炎症、疝囊等。继发性较原发性多见^[4]。据文献报道，大网膜扭转的患者有2/3合并腹股沟疝^[3]。根据大网膜扭转情况可分为：单极性扭转和双极性扭转，即扭转的大网膜近端固定，远端游离为单极性。近、远端均固定为双极性^[5]。CT诊断报道少见，通常CT检查能够发现前腹部肿块样病灶，但对大网膜扭转本身的征象认识不足，容易误诊^[5]。Ceuterick等^[7 ]1987年报道1例术前CT检查做出诊断的病例。本文着重讨论大网膜扭转的CT表现对其术前诊断的临床价值。

5-1.大网膜右静脉曲面重建（CPR）：大网膜主要是由血管与脂肪组织构成，内部血管丰富。血管与脂肪组织具有很好的密度差，为64排螺旋CT平扫观察大网膜内的血管走行提供了天然对比。这也是64排螺旋CT平扫能对右网膜静脉作曲面重建的解剖学及组织学基础。

为了说明选取大网膜右静脉的进行曲面重建的理由，首先复习一下大网膜的血供：大网膜的血供主要来自网膜左动脉及网膜右动脉。其周围都有脂肪组织包绕。（1）胃网膜右动脉rightgastroepiploic artery自胃十二指肠动脉处发出后，在大网膜前两层之间（即胃结肠韧带内）沿胃大弯向左走行，与胃网膜左动脉吻合。（2）胃网膜左动脉leftgastroepiploic artery在脾门附近发自脾动脉，行经胃脾韧带向右下入于大网膜第一、二层之间。沿胃大弯右行，与胃网膜右动脉吻合。胃-网膜左右动脉均向下发出网膜支，分布于大网膜。网膜支中有几条比较粗大，称为大网膜左、中、右动脉。大网膜中动脉一般分为2-3支，分别与大网膜左、右动脉吻合成弓。弓的位置主要位于大网膜的远侧部，亦有少数位于大网膜中间部或近侧部。

大网膜的静脉：胃网膜左静脉left gastric vein也叫胃冠状静脉，与同名动脉伴行并收集同名动脉分布区的血液，先汇入脾静脉，再经脾静脉汇入门静脉干。胃网膜右静脉与同名动脉伴行，经胰头部右前方汇入肠系膜上静脉。

从腹腔干到大网膜左右动脉的行程中，绝大部分走行于脂肪组织内；仅有一小段与胰腺重叠。胃网膜左静脉与脾静脉汇合前也走行于脂肪组织内；但在脾门周围，有较多的小血管分支，对大网膜左静脉的辨认增加了难度。大网膜右静脉与肠系膜上静脉会合前，全程均走行于脂肪组织内，其与肠系膜上静脉吻合点位于胰头部右前方，周围为脂肪组织包绕，加上粗大的肠系膜上静脉，易于辨认。CT平扫即能显示其与周围脂肪有良好的对比，这为选取大网膜右静脉进行曲面重建（CPR）提供了优越条件。在日常工作中，只要经曲面重建（CPR）大网膜右静脉，通过旋转至适当角度，再行最大密度投影，可显示右网膜动静脉伴行，如图8，以及右网膜动静脉与大网膜扭转蒂之间的联系，如图3及图9，可作为大网膜扭转的可靠的诊断依据。

5-2.多平面重建：当大网膜发生扭转时，在其扭转轴的横断面，因包块内部血管聚集、绞窄，网膜动脉狭窄，远端供血不足，网膜静脉回流受阻，导致静脉扩张，周围脂肪水肿，形成以血管为多中心，密度较高，周围水肿脂肪组织呈淡薄云絮状，类似“星云状”阴影。如图1、图6。

5-3.最大密度投影：由于上述血管在扭转蒂部聚集，在其扭转轴的横断面，通过调整最大密度投影的中心层面的位置及投影范围的厚度，再适当调整窗宽、窗位，使血管周围的脂肪及较淡薄的水肿区被抑制，使投影范围内高密度的血管得以连续显示，可发现以扭转蒂为中心的“旋涡状”血管团。如图2、图7。在其扭转轴的纵轴面最大密度投影形成“树叉状”血管影，如图8。

6.鉴别诊断：

6-1.本病要与肠系膜扭转鉴别，肠系膜扭转形成螺旋状血管影，上腹部肠系膜扭转时可见肠系膜上动脉围绕肠系膜上静脉扭转，扭转蒂位于后上腹部，下腹部肠系膜扭转时，可见肠系膜下动脉扭转，扭转蒂位于盆腔右后部，同时出现肠梗阻征像。大网膜扭转时，扭转蒂位于前腹部，相关血管的显示呈“旋涡状”，可资鉴别。

6-2.本病与小肠壁内肿块的鉴别，小肠壁内肿块可见有肠管与肿块相延续，最大密度投影均不会出现旋涡状血管影；而大网膜扭转则无肠管进入肿块内，且无肠梗阻征像，最大密度投影均可见旋涡状血管影。

6-3.与肝圆韧带脂肪瘤鉴别，肝圆韧带脂肪瘤亦为前腹部包块，也无肠管与其相连，也不会合并肠梗阻征像，但可见肝圆韧带内退化的脐静脉与其相连，且紧贴前腹壁，大网膜右静脉不进入肿块内，最大密度投影不会出现旋涡状血管影，这些特点可帮助鉴别。

 

本文4例患者经手术治疗。因扭转蒂的持续绞榨，挤压网膜血管，大网膜血供受阻，扭转蒂以下大网膜及其内血管出现缺血坏死，并可见较多腹水。其中1例右侧腹股沟管及其内环口明显扩大，右侧腹股沟管及阴囊内充满积液。腹股沟内环口明显扩大这一征像，既往文献亦有报道^[6] 。提示该患者可能首先也是因为大网膜形成右侧腹股沟疝，后因大网膜扭转、挛缩，将疝入右侧腹股沟管的网膜组织拉出，遗留下扩大的腹股沟内环口。大网膜扭转坏死形成的腹水经内环口流入右侧腹股沟管及阴囊内。

另1例男性老年患者，年龄60岁，经保守治疗痊愈。其腹腔内未见积液征像。临床无剧烈腹痛表现，这与以往文献报道有差异。回顾分析这例保守治疗患者的临床经过：起初腹痛较轻,站立时加重，平卧时可缓解。血常规白细胞计数5.57X10^9/L,中性粒细胞86%。CT表现可见星云状高密度影及旋涡状血管影，CPR重建又能明确网膜血管与扭转蒂之间的关系；多平面重建未见肠管进入肿块内；有充分的依据诊断大网膜扭转。因该患者同时有双侧输尿管结石并发双肾积水，临床采用了解痉、止痛的治疗措施，后经多次复查CT示大网膜扭转蒂消失。肾功能示肌酸激酶同功酶（CK-MB）4.9U/L(参考区间0~24).肌酸激酶（CK）48U/L(参考区间38~174)。其他各项生化指标亦恢复正常。提示大网膜扭转经保守治疗后痊愈。目前国外文献仅有7例行保守治疗有效的报道^[5]。

由上述5例可见，大网膜扭转后，如果诊断不及时，大网膜扭转持续进展，使扭转蒂以下网膜动脉血供减少，静脉回流受阻。最后导致大网膜缺血坏死，组织液流入腹腔，形成腹水。如果能早期诊断，及时采取正确促施，避免大网膜坏死，可经保守治疗，取得满意疗效。

发现大网膜扭转后，腹腔内有无腹水是一个重要的CT征象，若有腹水，提示大网膜已经坏死，必须紧急手术治疗。若无腹水，扭转之大网膜可能尚未坏死，可采取保守治疗，并密切观察病情。如果病情缓解，可经保守治疗取得满意疗效。如果病情恶化，必须转入紧急手术治疗，确保病人生命安全。

 

结论：CT平扫及网膜右静脉曲面重建，结合多平面重建、最大密度投影等方法综合应用，能于术前对大网膜扭转作出准确诊断。值得大力推广。

 

参考文献

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7.Ceuterick L，Baert AL，Marchal G，et a1．CT diagnosis of primary torsion of greater omentum．Comput Assist Tomogr，1987，11(3)：1083-1084．