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部分截骨加植骨治疗踇外翻的疗效分析

攀枝花市第二人民医院骨一科 617068

王建李德彬桂曙光陈杰妮

摘要目的比较第1跖骨基底部部分截骨加植骨与第1跖骨干远端完全截骨治疗踇外翻的临床疗效。方法随机抽取我科2012年6月至2017年6月采用手术治疗踇外翻患者60例。分为部分截骨加植骨组和完全截骨组。对比两组手术时间，术后外翻纠正角度，术后截骨愈合时间，下地负重时间，术后1周、6月、1年踇外翻角（HAA），第1、2趾间角（IMA）。结果 56例患者获得至少1年以上随访，部分截骨加植骨组与完全截骨组相比在手术时间、截骨愈合时间、下地负重时间差异存在统计学意义，术后1年踇外翻角度及第1、2趾间角差异有统计学意义。结论第1跖骨基底部部分截骨加植骨与第1跖骨干远端完全截骨治疗踇外翻能够改善畸形，缓解足部疼痛，但部分截骨加植骨手术时间短，截骨愈合快，下地负重时间短，术后一年踇外翻角度及第1、2趾间角度丢失小，是一种值得推广的手术方法。

关键词：踇外翻；完全截骨；部分截骨；外翻角。

Efficacy analysis of treatment of hallux valgus with Part of the osteotomy and bone graft

Department of Orthopidics, Panzhihua sencond people's Hospital

(Panzhihua 617068)Wang Jian, Li De bin，Gui Shu guang，Chen Jie ni

Abstract Objective To compare the clinical efficacy portion of the osteotomy plus first metatarsal bone at the base of the first metatarsal osteotomy for hallux completely dry distal valgus. Methods randomly selected our department from June 2012 to June 2017using 60 cases hallux ectropion surgery patients. Divided into partial osteotomy bone graft group and complete osteotomy group. Contrast two operative time, postoperative valgus correction angle osteotomy healing time after surgery, weight-bearing ambulation time, after one week, in June, a year hallux valgus angle, the first and second toes corner. Results 56 cases of patients achieved at least 1 year of follow-up, part of the osteotomy and bone graft group compared to the full osteotomy group in operative time, osteotomy healing time, weight-bearing ambulation time differences was statistically significant, after a year outside hallux 1,2 toes turning angle and the second angle difference was statistically significant. Conclusions The first metatarsal osteotomy plus the base part and the 1st metatarsal bone dry hallux valgus osteotomy completely remote can improve deformity, relieve foot pain, but some osteotomy bone graft surgery a short time, osteotomy healing , Shimoji load time is short, postoperative hallux valgus angle and the second year, 2 missing small angle between the toes, is an extension of the surgical approach worthwhile.

Keywords: Hallux valgus; completely osteotomy; part of the osteotomy; valgus angle.

目前，踇外翻手术种类繁多，有部分切除第一跖骨头内侧骨赘（mayo手术）；切断踇内收肌，紧缩外侧关节囊（McBride手术）^[1]，克斯针固定第一跖趾关节，第一跖骨楔形截骨等，有研究表明，远期效果主要取决于第一跖骨截骨矫形情况及截骨愈合后第一跖内侧力线校正角度及第1、2趾间角丢失情况，本文通过对比研究，分析评判部分截骨加植骨对踇外翻的临床治疗疗效。

资料与方法

随机抽取2012年6月至2017年6月我科采用完全截骨加植骨治疗踇外翻病历及采用完全截骨治疗踇外翻病历各30例。部分截骨加植骨治疗组30例，男12例，女18例；年龄45—70岁，平均55.4±4.48岁岁；完全截骨组30例，男13例，女17例；年龄46岁—69岁，平均56.3±4.76岁岁。两组患者术前疼痛VAS评分及踇外翻角度比较差异无统计学意义。

第1跖骨远端完全截骨治疗方法：该组30例患者10例采用腰麻，20例采用腰硬联合麻醉，常规大腿中上段上止血带，采用第1跖趾关节内侧切口，舌型向远端翻开第1跖趾关节胫侧关节囊，向内侧切除内侧牵引皮瓣切断切断踇内收肌，切除内侧骨赘，于第一跖骨干远端采用楔形双截骨矫正第一跖内翻角度，跖骨头向外侧移位后合拢加压，采用微型钢板固定，紧缩第1跖趾关节内侧关节囊，内收踇趾后克氏针固定第一跖趾关节。

第1跖骨基底部部分截骨加植骨治疗方法：该组30例患者15例采用腰麻，15例采用腰硬联合麻醉，常规大腿中上段上止血带，采用第1跖趾关节内侧切口向近端延伸至第1跖骨基底部，舌型向远端翻开第1跖趾关节胫侧关节囊，切除内侧部分骨赘，采用内侧小切口切断踇内收肌，于第一跖骨基底部稍远处远由胫侧向腓侧部分截骨，保留腓侧部分骨皮质连续性，将第一跖骨头切除骨赘去皮质后加同种异体骨填塞于部分截骨区，保证植骨胫侧多余腓侧、背部稍多余底部的楔形填塞法，采用微型钢板固定，紧缩第1跖趾关节内侧关节囊，内收踇趾后克氏针固定第一跖趾关节。

术后处理手术伤口加压包扎，术后常规换药，14天拆线，3—4周拔除克氏针，开始行第1跖趾关节屈伸活动，各组避免负重至X线片可见截骨处骨痂生长后开始患足部分负重。术后6个月内避免穿过紧鞋袜。

观察指标及疗效评价方法

记录两组手术时间，术后截骨愈合时间，下地负重时间，术后外翻纠正角度（术前外翻角度－术后外翻角度），足部疼痛缓解VAS评分。术后1、3、4、5、6、12个月复查X线片，观察截骨愈合情况，测量术后1周、6月、1年踇外翻角度，第1、2趾间角度（以上影像测量数据，采用东芝ER摄片机图像处理系统直接测量，且所有数据由两位不同放射医师独立完成，其终端数据取两位医师平均值）。

统计学方法使用SPSS200统计软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析。两组手术时间，术后截骨愈合时间，下地负重时间，术后外翻纠正角度比较采用配对t检验，两组患者的性别分布及骨折类型比较采用卡方检验；每组患者术前、术后6月、1年踇外翻角度，负重位片足弓内侧高度比较采用重复测量方差分析。检验水准a值取双侧0.05。

结果

一．影像学检查结果

所有手术病例伤口均一期愈合，无感染发生，部分截骨加植骨治疗组术后3—4个月复查可见骨痂生长平均3.2±0.23月；完全截骨治疗组术后4-5个月可见骨痂生长，平均4.4±0.31月。骨折愈合后2组患者足部疼痛均较术前明显缓解。

二．两组手术时间，术后截骨愈合时间，下地负重时间，术后外翻纠正角度详见表1

表1 两组手术时间、术后截骨愈合时间，下地负重时间，术后外翻纠正角度情况比较（`x±s）

分组例数手术时间截骨愈合时间下地负重时间术后外翻纠正角度

（min）（天）（天）（°）

部分截骨加植骨治疗组 28 78±6 96±4 100±8 18.3

完全截骨治疗组 28 95±8 132±6 140±10 17.4

t值 - 2.284 3.483 3.616 0.296

p值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.836

三．两组术前、术后1周、6月、1年踇外翻角度详见表2

表2 两组术前、术后1周、6月、1年踇外翻角（°）比较（`x±s）

分组例数术前术后1周术后6个月术后1年 F值 P值

部分截骨加植骨治疗组 28 38.4 18.9 19.2 20.3 5.862 P＜0.01

完全截骨治疗组 28 37.5 19.3 20.1 24.8 5.781 P＜0.01

t值 - 0.386 0.256 0.383 3.616 - -

p值 - 0.936 0.768 0.656 ＜0.01 - -

四、两组术前、术后6月、1年第1、2趾间角度详见表3

表3 两组术前、术后1周、6月、1年第1、2趾间角（°）比较（`x±s）

分组例数术前术后1周术后6个月术后1年 F值 P值

部分截骨加植骨治疗组 28 14.2 6.6 6.8 6.7 5.660 P＜0.01

完全截骨治疗组 28 13.9 6.8 7.0 8.6 5.752 P＜0.01

t值 - 0.281 0.282 0.283 2.610 - -

p值 - 0.836 0.743 0.654 ＜0.01 - -

讨论

足部的主要功能为负重行走，第1、5跖骨头及跟骨三点负重是人类足部负重力生物力学基础，良好的足部骨关节力线及肌腱动力装置是保证无痛行走的前提。有研究表明，影响男性HV因素依其影响力大小依次为：遗传、性别、扁平足。影响女性HV的依其影响大小依次为：遗传、高跟鞋始穿年龄^{[ 2 ]}。随诊年龄的增长，行走磨损，韧带老化，关节退变等，踇外翻的角度逐渐增大，疼痛愈发明显，出现第1跖趾关节内侧踇囊炎，第2跖趾关节下方胼胝，第2趾叠趾，畸形加重，经保守等治疗疼痛无法缓解，大部分患者会寻求手术解决，患者首先关注的是手术的治疗效果。对于不同病例应予个体化治疗，没有一种手术适合所有患者^[3]。本文对比探讨了第1跖骨基底部部分截骨加植骨与第1跖骨干远端楔形（Mitchell）截骨^[4]治疗踇外翻的手术效果，两种术式均采用软组织与骨的联合手术，从外翻角度矫正情况来看，两种术式均能矫正外翻畸形，缓解疼痛，但部分截骨加植骨平均手术时间更短，术后截骨愈合时间比完全截骨愈合时间短，与完全截骨相比术后患足恢复负重时间短，术后1年外翻角度丢失及第1、2跖间角度丢失小，分析原因可能为部分截骨部位位于第一跖骨干骺端，局部骨质血运丰富，加上髓内、皮质间及髓外植骨，腓侧皮质未完全切断，保留了一定骨膜血供，故术后愈合时间比跖干远端完全楔形截骨愈合时间短。相比传统跖骨颈部Chevron截骨实际上没有真正减少第1、2跖间角，不能完全就在畸形，并且在Chevron截骨术中，要剥离外侧的软组织，在一定程度上破坏跖骨头的血液循环，造成术后跖骨头无法得到足够的营养而缺血坏死^[5]。对于患有严重骨质疏松患者，无法保证截骨面的良好和稳定^[6]。

另外我们发现，采用第1跖骨基底部部分截骨加植骨治疗方法可以在截骨前予先于第一跖骨近段比试微型钢板，标记截骨平面，通过胫侧及背侧填塞植骨纠正第一跖内翻角度，畸形角度更容易控制，微型钢板更加符贴，因腓侧皮质未完全截断，术中容易维持对线及对位，相对手术时间短。术后动态X线片我们发现，两组从开始有骨痂生长后的复查情况看，部分截骨加植骨组截骨部位骨痂更充分，更明显，这点可以解释1年后部分截骨加植骨组较完全截骨组第1、2趾间角及第一趾骨内翻角度丢失更小。

踇外翻患者踇趾外翻，对第2趾造成挤压，前足增宽，内侧缘有一较大骨突，于鞋帮内侧摩擦，产生肥大、红肿踇囊，足底局部形成肥厚老茧，行走疼痛^[7]，其主要病理机制在于第1趾骨外展，外翻，使得第1跖趾关节关节面失去正常对合关系，继而发生第1跖趾关节骨性关节炎，在畸形发生过程中，踇内收肌牵拉，第1跖骨内收畸形，足弓塌陷等因素亦有参与，长距离及负重行走后该病理变化更加明显，我们两种术式通过切断踇内收肌，紧缩内侧关节囊，达到第1跖趾关节两侧软组织平衡，通过第1跖骨截骨加植骨恢复足内侧负重力线及第1、2跖间角，背侧植骨多于底部、胫骨侧多于腓侧的半环式植骨方式更容易恢复第1、2跖间角、内侧纵弓高度及改善第1踇趾相对于第1跖骨头的旋转外翻关系，且半环形楔形填塞植骨相对于楔形截骨后固定延长了骨干长度，延长跖骨时跖趾关节活动度也随之改变^[8]，使得踇长伸肌及踇长屈肌维持一定张力，更有利于术后第1跖趾关节跖屈及背伸活动，达到了第1跖趾关节跖背侧的动力平衡，在术后3—4周拔除克氏针后第1跖骨基底部部分截骨加植骨组较完全截骨组患者主动活动第1跖骨关节更容易，患者感觉更有力，当然完全的无痛性关节活动及强有力的跖屈活动还需后期进一步康复活动。