蛛网膜下腔出血影像诊断进展

来宾市人民医院放射科  潘广松(邮编546100）

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。又称自发性SAH。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。 原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形。临床上以起病急骤，剧烈头痛，多为撕裂样或剧烈胀痛，频繁呕吐，脑膜刺激征阳性为主要临床特征。部分患者有烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等，一般不引起肢体瘫痪。 蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的7%～15%，仅次于脑血栓形成及脑出血^【1】。本文主要讨论原发性蛛网膜下腔出血的影像诊断。

蛛网膜解剖：人脑的表面有三层被膜，由外向内分别是：硬脑膜、蛛网膜、软脑膜。蛛网膜：薄而透明，缺乏血管及神经。蛛网膜与软脑膜之间称为蛛网膜下腔，其内有蛛网膜小梁，腔内充满脑脊液。在脑表面的凹陷处，蛛网膜下腔扩大，即形成脑池。如环池、四叠体池、外侧裂池等。

原发性蛛网膜下腔出血( SAH) 85%是由颅内动脉瘤破裂所致，10% 为非动脉瘤性中脑周围 SAH( NPMSH) ，5% 由一些少见原因所致，如动静脉畸形^【2】。非 外 伤 性 SAH 病 例 中15% ～ 20% 血管影像检查表现为正常^【3】。90%以上位于幕上；脑底异常血管网(Moyamoya病)占儿童SAH的20%；原因不明占10%。一般认为30岁以前发病者，多为血管畸形，40岁以后发病者多为颅内动脉瘤破裂，50岁以上发病者，则往往因高血压脑动脉硬化及脑肿瘤引起^【4】。另外，吸烟、饮酒与蛛网膜下腔出血密切相关。

蛛网膜下腔出血影像诊断：首选CT检查^【5】 ，CT特征性表现为基底池、侧裂池和脑沟内较为广泛的高密度影，其密度与出血量、红细胞比容及CT扫描距出血时间长短有关。出血量越大、脑脊液稀释越少，红细胞比容越高，其密度越高，反之越低。蛛网膜下腔出血除了上述直接征象外，尚可见到一些由并发症所致的间接征象，如脑积水、动脉痉挛、脑内血肿等。在蛛网膜下腔出血早期由于脑室内大量积血可造成急性梗阻性脑积水，其发生率约占蛛网膜下腔出血的20％^【6】。另外，在蛛网膜下腔出血后，脑血管痉挛现象很常见，尤以动脉瘤破裂后所致蛛网膜下腔出血为明显。当血管痉挛较严重或同时伴发血管壁内出血时，可造成脑缺血和脑梗死，这是蛛网膜下腔出血常见而危险的并发症。发生率为25%~42％^【6】。此外尚有一部分蛛网膜下腔出血CT扫描和脑血管造影均不能明确病因，可能与微小的动脉瘤、微小血管畸形、感染、血液系统疾病等有关。

蛛网膜下腔出血，85%以上是动脉瘤破裂出血，动脉瘤首次出血后的24小时是再出血的高峰期，动脉瘤再出血死亡率高达75%-80%^【7-9】，而动脉瘤简便有效的检查是CTA，MSCTA 对颅内动脉瘤的阳性检出率达到了91.0%^【10】；动脉瘤CT表现与瘤内有无血栓有关，因此，有人以此为根据将动脉瘤分为三型^【11】。Ⅰ型：为薄壁而无血栓形成动脉瘤；Ⅱ型：为瘤腔内有部分血栓的动脉瘤；Ⅲ型：瘤腔内完全被血栓充满者。

Ⅰ型：CT平扫显示为边缘清楚，光整的圆形、类圆形或不规则形的稍高密度影，增强后为明显均一强化，有时增厚的动脉壁亦发生强化，表现为在明显均一强化的边缘有一稍弱的强化环。

Ⅱ型：由于血栓形态、大小及瘤腔通畅情况，CT表现差别较大，呈中心性或偏心性强化，特征性征象为出现“靶证”或“环靶征”。

Ⅲ型：CT平扫表现为等密度，个别有稍低密度，边缘为略高密度或钙化环影，增强后，中心强化不明显，瘤壁强化同Ⅰ、Ⅱ型，急性期血栓可表现为高密度或稍高密度。

AVM占自发性蛛网膜下腔出血的第二位^【12】，仅次于动脉瘤破裂，占6—8.6%，CT平扫局灶性迂曲线状及团状混杂密度病灶，常伴有点状、弧状钙化，无占位或轻度占位，无水肿，增强后呈蚓状、团状强化。还能显示供血动脉和引流静脉AVM钙化明显，平扫时需要与少突胶质细胞瘤鉴别，后者可有灶周水肿和轻度占位征象。海绵状血管瘤的发生率在血管畸形中占第二位，仅次于动静脉畸形，约为7%^【13】。

蛛网膜下腔出血MRI表现：急性期T1、T2加权像上信号增高，在亚急性和慢性期。在T1加权像上显示为高信号带，对于CT难以显示的亚急性或慢性蛛网膜下腔出血，MRI的显示效果较佳。MRA对动脉瘤及血管畸形检出率也较高，但MRA扫描时间长，且在某些患者中受到限制，比 如 有 心 脏 起搏器，患幽闭恐惧症等磁共振检查禁忌症的患者，不能做检查。

数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)为目前公认的SAH病因诊断金标准，但存在操作复杂、创伤大、射线辐射多、对比剂量高、诱发再出血危险等不足^【14】。

综合以上分析，我们认为随着CT技术发展及图像后处理技术完善，多层螺旋CT血管成像(CT angiography, CTA)因无创、准确、检查时间短、费用低等优势而在SAH诊断中凸显其应用价值^【15】。因此对蛛网膜下腔出血（SHA)无论其病因是动脉瘤还是血管畸形或者其他脑血管疾病， MSCTA都可以作为首选检查的检查方式，以便快速获取丰富、全面、准确的信息，对疾病进行准确、高效的诊断，为患者的急时救治争取宝贵的时间。

参考文献

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