精神科保护性约束临床路径的建立与实施效果观察

崔倩（广州市民政局精神病院 广东 广州 510430） 汪丹  谭凤玲  王美

【摘要】目的 探讨精神科保护性约束临床路径的建立与实施效果；方法 选取2017年6月-2018年4月我院精神科保护性约束患者100例，随机分为观察组和对照组，每组50例，其中对照组采用较为常规的精神保护性约束护理，观察组根据患者的机体情况采用指定性的临床路径。对比分析两组患者的临床效果；

结果 首次约束持续时间的对比中，观察组患者的首次约束持续时间平均值为（36.11±45.01）h，对照组的首次约束持续时间平均值为（47.09±48.37）h，两组患者对比数据差异性，具有统计学意义（t=-2.41，P＜0.05）；两组患者在护理质量及满意度的对比中，观察组的满意度评分优于对照组的满意度评分，两组患者数据差异性，具有统计学意义（P＜0.05）；结论 临床路径的优点在于，它可以将整个实施过程加以规范化，有效落实约束期的基础护理及观察评估，从而使约束时间大大缩短，同时使约束合并症的发生率大大降低，提升了患者家属对于治疗过程的整体满意度。

【关键词】 精神科保护性约束；临床路径；建立；实施效果

     临床路径，其定义是由各类医护人员构建成为特定的小组，通过他们的分析研究为服务对象制定出最为合适的临床服务或是治疗计划，从而使资源能够充分利用，使患者尽快康复^[1]。精神科患者因为行为不受自主控制，经常会做出很多危险行为，例如自杀、伤害他人、毁坏物品、不配合治疗等等。为了保证患者的人身安全以及周围环境不受威胁，使其顺利进行治疗，通常来说相关医护人员会强制性对患者进行约束，在这个过程当中，医护人员和患者均有受伤的风险，每当患者受伤，家属通常会情绪激动，从而使医患关系变得十分紧张。保护性约束是精神科临床护理的重要措施之一．其目的就是限制患者的紊乱行为，保障患者和他人的安全．保证治疗护理工作顺利进行，但使用保护性约束可能给患者带来生理和心理的伤害。随着人们的法律意识增强，以及《中国人民共和国精神卫生法》的颁布，如何使用保护性约束已成为精神科的一个敏感话题。为了更加完善整个约束过程，使其更加人性化，更加规范化，该研究在精神科患者的约束护理中应用了临床路径，是为了将约束护理的过程变得更为安全有效，从而缓和医患关系，避免发生意外事件^[2]。具体如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2017年6月-2018年4月我院精神科保护性约束患者100例，随机分为观察组和对照组，每组50例，其中对照组采用较为常规的精神保护性约束护理，男性患者25例，女性患者25例，年龄15-70岁，平均年龄（42.91±12.33）岁；诊断精神分裂症患者28例，心境障碍16例，其他6例；观察组根据患者的机体情况采用制定性的临床路径。男性患者26例，女性患者24例，年龄15-72岁，平均年龄（41.42±13.04）岁，诊断精神分裂症患者31例，心境障碍15例，其他4例。两组患者在一般资料对比中，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比。

依照特制的临床路径对观察组患者进行护理约束。入院当天告知病人及家属在医院可能发生的各种意外情况及保护性约束措施的适应证、目的、意义、方法、约束可能出现的不良反应及应对措施等，家属签署知情同意书。

1.2方法

实施临床路径之前，首先要对观察组相关医护人员进行专业性培训，使他们完全掌握护理约束技能。对照组（传统治疗法）：普通的护理人员对发病的精神病患者进行传统的强制约束。如果病情许可，家属最能接受患者自身约束，认为这样能保持患者的自尊。约束工具有约束床、约束椅、传统的布制约束带、新式约束衣、约束背心、可调整肩部约束带、保护手套等，其中，传统的布制约束带是精神科临床护理最常使用的约束用具。

1.2.1约束前期

约束执行期间非紧急情况:评估病人病情、既往史、肢体活动度、皮肤情况及躯体疾患等；病人情绪不能自控出现自伤、伤人及扰乱秩序时:给予安抚、解释、说明，指导使用一些替代方法(拳击软包、转移注意力等)，上述措施无效时，报告医生，开约束医嘱，护士审核签名，准备约束用具(保护带或约束背心、约束衣等)、保护垫，约束前尽量劝说病人主动配合以免受伤，无效时协同其他工作人员约束病人，将病人肢体摆放于功能位置，以保护垫包裹约束部位，套约束带、固定，检查病人肢体活动程度、范围以及约束带的松紧度(插入一手指为宜)，询问病人的感受，给予心理疏导，交代注意事项，告知监护人。记录约束观察记录单(内容包括约束原因、开始时间、约束部位、体位、约束带根数、松紧情况、肢体血运、皮肤、睡眠、排泄、护士签名)。紧急情况突发风险行为时:稳定病人情绪，先呼叫其他工作人员，巧夺危险品，准备约束带，同其他工作人员步调协同一致约束病人，通知医生补开约束医嘱(2h内)，确认有效医嘱，填写观察记录单。

1.2.2约束过程

约束维持期间15 min巡视1次，按观察记录单内容观察；30 min评估1次(自知力、依从性、情绪、躁动情况等)，根据情况增减约束带根数；1h评估病人心理状态1次，积极进行心理干预；2h更换1次病人体位；适时给予病人饮水、进食、大小便排泄等生活护理，并及时记录，认真填写观察记录单，向家属宣教约束期间的注意事项。

1.2.3约束后期

约束停止期间评估病人，如果情绪平稳、主动服从、风险行为降低，报告医生开停止约束的医嘱，护士审核签名，给予病人针对性的心理护理，向病人解释约束的原因，以消除病人顾虑，为下一步治疗打下良好的基础，解除约束带，清点数量，妥善保管，填写观察记录单，动态观察病人精神症状、情绪、治疗合作程度、肢体活动情况、生活自理情^[3]。

1.3指标观察

1.3.1第一次约束持续时间按照小时进行计算，其依据为保护性约束观察单的记录情况。

1.3.2对护理质量进行量化考核，考核评分分为以下三个方面：（1）基础护理；（2）护理记录；（3）约束期间合并症。评分标准均采用百分制，其依据分别为依照相关标准进行，通过考核标准进行公平、公开、公正的考核。

1.3.3患者及家属满意度调查也是采用自制问卷调查表，测评病人和家属对工作人员的解释、巡视、护理、保护性操作等工作内容的满意度调查，问卷在病人解除约束后病情稳定、意识清楚、能配合调查且家属在场时发放，记录并收回。

1.4统计学方法

    采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以“x^-±s”表示，采用t检验，计数资料以百分率(%)表示，采用x²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者在首次约束持续时间的对比情况

在两组研究患者中，首次约束持续时间的对比中，观察组患者的首次约束持续时间平均值为（36.11±45.01）h，对照组的首次约束持续时间平均值为（47.09±48.37）h，两组患者对比数据差异性，具有统计学意义（t=-2.41，P＜0.05）.

2.2两组患者在护理质量及满意度的对比情况

根据表1显示，两组患者在护理质量及满意度的对比中，观察组的满意度评分优于对照组的满意度评分，两组患者数据差异性，具有统计学意义（P＜0.05），见表1

表1 两组患者在护理质量及满意度的对比情况（分，x±s）

3 讨论

通过对当前社会进行分析可知，精神类疾病的发病率还是比较高的。精神类疾病患者在发病时其行为不受自主控制，所以说通常医护人员会对其实施强制性约束，这一点是很多患者家属不愿意接受的^[4]。通常来说，对患者进行保护性约束临床路径是需要依靠专业的医护人员来完成的，所以说，在没有专业人员在场时，任何人也不能确保进行保护性约束就能绝对安全，为了避免患者自身及他人受到伤害，则必须对其实施强制性约束^[5]。研究表明，将保护性约束临床路径实施于精神病患者的护理过程当中，医护人员及患者自身的受伤害次数明显降低。所以说，保护性约束临床路径对精神科来说意义非凡^[6]。

根据分析结果可知，实施临床路径的研究组患者与实施传统约束的对照组患者相比，其第一次进行约束的时间明显变短，这与该实施过程中对患者的各方面评估息息相关^[9]。在相关条例及标准颁布以后，按照固定医护人员需要遵循医嘱对患者实施约束或是解除约束，但是工作在一线的护士，需要根据患者实际情况进行记录^[10]。该研究需要相关医护人员每小时对约束期间的患者风险行为及情绪变化进行评估，通过评估数据确定约束带的数量是需要增加还是减少，并将记录情况及时反馈给主治医师，从而有效避免了传统约束护理中的各类弊端。

实施约束的患者，其合并症的发生率与其在约束期所受到的基础护理质量息息相关。该研究明确规定了在对患者实施临床路径时的各类标准规范，其基础护理需要依照标准来执行，同时制定巡查观察单来督导各护理人员^[11]。除此之外，护士长应每天根据观察单核实患者的约束状况，以此来提高患者的基础护理质量。护士要对自身加以保护，依照规范标准对护理过程进行准确记录可作为法律依据，各类相关规范条例的制定及实施，及时准确的将护理过程进行记录，能够有效避免相关医疗纠纷及医患矛盾。相关医护人员需要根据护理记录标准对患者进行约束前、约束中及约束后的状况进行详细记录，避免各类护理问题的发生。约束合并症是一种可对患者生命健康造成威胁的病症，当发生医疗纠纷时，若情况不严重，则可以通过民事调解来相互协调解决。若情况非常严重，如导致患者残疾或死亡，则需承担民事责任且构成犯罪。临床路程的优势在于它具有标准化、科学性以及可预见性等特点^[12]。该实施过程中，要求巡视时间为30min/次，及时对其措施的落实情况及观察内容进行详细记录，将护理的依从性加以提升，有效落实各项护理措施以及观察记录等，避免发生各类并发症。在进行实施操作之前，相关医护人员需要进行详细的培训，彻底掌握操作技能，科学有效的对患者进行护理约束。及时对患者约束过程进行评估，能够使其行为风险度被直观掌握，医护人员可根据该评估结果确定是否增减约束带数量以及约束时间，是合并症的发生概率大大降低^[13-14]。

    在精神类疾病的护理过程当中，保护性约束一种是非常重要的方法，改善约束护理的重要方面之一是提高约束护理的安全性及有效性。临床路径的优点在于，它可以将整个实施过程加以规范化，有效落实约束期的基础护理及观察评估，从而使约束时间大大缩短，同时使约束合并症的发生率大大降低，提升了患者家属对于治疗过程的整体满意度。

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